Anteriormente
el Departamento Historias Medicas gozaba de muy poca importancia y en más de
una Institución, era considerado como una oficina un archivo el cual se le
asignaba la planta física desocupada existente sin planeamiento alguno. En la
actualidad esto ha cambiado considerablemente en Venezuela. El archivo ya no es
el cuarto polvoriento donde se coleccionaban papeles, sino que es algo vivo. Es
el espejo donde se refleja los aciertos y los errores, es la Historia Médica la
más valiosa fuente de información donde se apoya el trabajo del médico, del
núcleo directivo y donde se registran los datos concernientes al paciente y su
enfermedad.
La
función del archivo resulta así fundamental, y cada día aumenta su importancia en las Instituciones, un verdadero
archivo, es aquel que tiene solamente lo que interesa aquel en el cual se
puede hallar rápidamente lo que se quiere en el momento oportuno invirtiendo el
menor esfuerzo y el más bajo costo posible.
En síntesis, puede afirmarse, que es innegable la
importancia que ha tenido en el ejercicio de la medicina, dejar constancia de
los hechos para la enseñanza y superación de las experiencias adquiridas.
La
importancia alcanzada por las estadísticas y registros hospitalarios, para la
eficiente organización y administración del hospital trajo también como
consecuencia la necesidad de crear un Departamento de Historias Médicas y su
ubicación dentro de la rama de los Departamentos técnicos.
En
Venezuela, el Ministerio de Sanidad tiene una oficina a nivel central que se
ocupa de planificar, organizar y supervisar los departamentos de historias
médicas de los establecimientos de salud, además existe una gran preocupación
para adiestrar el personal técnico y auxiliar que trabaja en estos departamentos,
a través de los cursos de Bibliotecarios y Auxiliares de Historias Médicas, para que tengan verdadera conciencia
de sus funciones y esté preparado para las innovaciones y cambios del futuro.
Nota: actualmente en algunos Liceos
de Venezuela, el personal auxiliar es formado como Técnicos medios en Registros
y Estadísticas de Salud, y los Bibliotecarios, son formando como Técnicos
Superiores Universitarios en Información y Estadísticas de Salud, por algunas
Universidades del país.
Aspectos
Generalas del Departamento
a)
Disciplina
y otros aspectos
Considerada como base de
sustentación de cualquier sistema de trabajo, la disciplina debe ser
intachable, en consecuencia, se ha establecido en los Departamentos de
Historias Médicas lo siguiente:
1)
El
personal adscrito al Departamento, debe estar convenientemente uniformado e
identificado con un distintivo que indique su nombre y cargo.
2) El horario de trabajo debe ser cumplido
con puntualidad; toda transgresión al mismo, será tomada en cuenta y se dejará
constancia de ello en el expediente respectivo.
3) Las vacaciones y permisos serán
solicitados y concedidos de acuerdo con las normas que al efecto establezca el
Departamento de Personal.
4) Cuando un imprevisto impida la asistencia al
trabajo, debe notificar se al superior inmediato por vía más rápida, y en su
oportunidad justificar la ausencia por escrito.
5) Los cambios de guardia se harán en casos muy
justificados y deben ser notificados por escrito al superior inmediato, a ser
posible con 24 horas de anticipación, firmado conjuntamente por las dos partes
comprometidas.
6) El personal de guardia no deberá, bajo ningún
pretexto, abandonar el servicio antes de que se haya presentado el relevo.
7) No se permitirá la presencia de personas
extrañas al Departamento dentro de los ambientes de trabajo sino está
debidamente justificado; esto con el fin de evitar, en lo posible, las
tertulias que obstaculizan el trabajo y ponen los documentos clínicas al
alcance de los visitantes.
8) Al atender el teléfono debe contestar con
amabilidad, identificando inmediatamente la oficina. Las conversaciones se
limitarán a lo relacionado con el trabajo; no deben ocuparse las líneas en
conversaciones privadas que entorpecen la buena marcha del servicio.
9) El
trato que se dispense al paciente, al público en general y al personal de la
institución en particular, debe ser afable y cordial, pero guardando siempre
las distancias, evitando caer en excesivas familiaridades.
10) Se debe utilizar los términos de: señora,
señorita, bachiller, doctor, etc., según sea el caso y sin que importe el
grado de amistad o parentesco que se tenga con la persona a quién se dirigen,
al menos durante su permanencia dentro de la institución.
11) Todo personal al ausentarse de la oficina que
le corresponde en razón de su trabajo, debe expresar el sitio donde pueda
localizarse si se le necesita de urgencia.
12) Por
ética, no deben hacerse comentarios sobre hechos que lesionen el buen nombre de
la institución, en lugares públicos ó en presencia de pacientes.
13) El
personal debe estar siempre dispuesto a colaborar en todo lo que signifique
provecho para la Institución y la comunidad a la cual sirve.
14) La
Bibliotecaria jefe, con la debida aprobación de la Dirección del Instituto,
estará facultada para rotar el personal adscrito a su Departamento, cuando lo
considere conveniente.
b) De la Historia Clínica
La historia médica es una reunión de
hechos y documentos que registran todos los datos concernientes al paciente,
escritos en el orden dé su acontecimiento, los cuales sirven para recordar,
comparar, informar y evaluar. Es el expediente más importante del organismo
sanitario asistencial, y cada uno de ellos, un caso de investigación.
El
Departamento de historias médicas, “ahora bajo el nombre de Departamento de
Registros y Estadísticas de Salud”, es responsable de la historia médica del
paciente, desde el momento en que se le inicia y para siempre en consecuencia,
debe observar y hacer cumplir un reglamento que garantice su integridad, su
custodia y la proteja del uso indebido.
Al
efecto se han establecido
las siguientes disposiciones:
1. Dado
el carácter estrictamente confidencial de la historia médica, no podrá
enterarse de su contenido personas que no estén ligadas por el código de
Deontología Médica y de Ética Hospitalaria.
2.
El
personal autorizado para consultar la historia médica, con fines de trabajo
social, administrativos, de investigación ó docentes, deberá hacerlo dentro del
ambiente que se designe para ello; bajo ningún pretexto se permitirá su salida
fuera del área señalada, sí no es para la atención inmediata del paciente en
los servicios de consulta externa y hospitalización.
3. Las historias médicas podrán permanecer
en los consultorios externos solamente el tiempo reglamentario de la consulta
médica.
5. No se permitirá la retención de las
historias en gavetas, armarios, escritorios, etc., fuera del alcance del
personal de Historias Médicas,
5. El personal adscrita al Departamento de
Historias Médicas, estará obligado a
notificar a su superior inmediato, el extravió, pérdida, o cualquier otra
alteración importante que se observe en el manejo de los documentos, con la
finalidad de que la bibliotecaria jefe lo haga del conocimiento de la Dirección
del Instituto, mediante un memorándum.
6. Toda persona, asociación u organismo que
necesite conocer pormenores de una historia médica, deberá dirigirse por
escrito a la Dirección del Instituto, exponiendo las razones que le asisten en
su solicitud.
7.
El
Departamento de Historias Médicas no estará autorizado para revelar ningún tipo
de información, sin una orden escrita por la Dirección, la cual deberá ser
incluida en la historia, junto con una copia del informe que se produzca.
Objetivos
a) Generales
1.
Coordinar,
facilitar y agilizar la admisión de pacientes a los servicios ambulatorios y de
hospitalización.
2.
Fomentar
la amistad y confianza del paciente hacia el Instituto, mediante el buen trato
y actitudes gentiles de acuerdo a la consideración humana.
3.
Garantizar
el cuido y custodia de los expedientes clínicos para posteriores fines
administrativos, científicos, docentes, estadísticas y de auditoría.
b) Específicos
1.
Colaborar
con los médicos para que se elabore una historia completa y precisa que contribuya
a la mejor atención del paciente.
2, Garantizar la obtención
completa y rápida de los documentos contenidos en la historia médica, cada vez
que sea necesarios para el uso del médico y de la Institución, en beneficio del
paciente.
3.
Llevar
el control de los pacientes atendidos en consulta externa y hospitalización.
4. Ofrecer un medio para obtener rápidamente
informaciones importantes, que permita saber si determinada persona ha sido
paciente de la Institución. Esta información estará contenida en el Índice de
pacientes, que es la clave para localizar las historias médicas.
5. Investigar los pacientes que sufrieron
determinadas enfermedades e intervenciones quirúrgicas, a través de los Índices
de Diagnósticos y operaciones.
6. Elaborar todos aquellos informes estadísticos que pueden
servir de base para la adecuada administración de los recursos, y de la
eficiente atención de los pacientes.
7.
Proporcionar
la información estadística requerida por los organismos normativos para la
planificación y evaluación en el campo de la salud.
8.
Facilitar
los datos estadísticos que sean solicitados a través de la Dirección, para
información y publicación.
9.
Contribuir
en la docencia y la investigación
10.
Mantener
relaciones directas y cordiales con los demás Departamentos del Hospital.
11.
Evaluar
los Servicios adscritos al Departamento de Historias Médicas.
Ubicación
No existe normas universales para la
ubicación de un Departamento de Historias Médicas en una Institución de
Asistencia Médica, pero si se recomienda dentro de lo posible que esté situado cerca de los
servicios de consulta externa, admisión y emergencia, con lo cual se podría
lograr mayor rapidez en el suministro de historias clínicas, cualquiera que
sea, su ubicación y espacio, deben planearse en un lugar conveniente y
accesible a los demás servicios, la calidad de la atención que preste el
departamento dependerá en mucho de la ubicación.
Personal
El
personal de este Departamento lo componen Los Bibliotecarios de Historias Médicas
I, II, III, IV y Jefe II así como auxiliares de Historias Médicas.
En
los Hospitales se ha calculado, 1 Bibliotecaria por cada 35 camas y 1 auxiliar
por cada 6 camas.
Nota: actualmente las Bibliotecarias(os)
son T.S.U. en Información y Estadísticas de Salud.
Estimación de personal para el
Departamento de Historias Médicas en un Hospital de 200 camas.
Total de Personal
-
Bibliotecario
de Historias Médicas I
-
Bibliotecario
de Historias Médicas II
-
Bibliotecario
de Historias Médicas III
-
Auxiliares
de Historias Médicas II
Jefatura del Departamento
-
1
Bibliotecario de Historias Médicas Jefe del
Departamento.
-
1
Auxiliar de Historias Médicas II:
Secretaria.
-
2
Auxiliares de Historias Médicas para cubrir suplencias, vacaciones, permisos,
pre y post-natales , enfermedad, entre otros.
Archivo
Central
-
1
Bibliotecario de Historias Médicas I: Codificación, Kardex y estudios
científicos.
-
1
Auxiliar de Historias Médicas II: arreglo de historias para su archivo
definitivo identificación de carpetas para historias de hospitalización y
consulta externa.
-
1
Auxiliar de Historias Médicas II: Índice de pacientes.
- 2 Auxiliares de Historias
Médicas II: Anexar exámenes de laboratorio, rayos X, Anatomía patológica etc.
-
3
Auxiliares de Historias Médicas II: Archivar y sacar historias clínicas para las
diferentes consultas de hospitalización, etc.
Admisión
- 1 Bibliotecaria de Historias
Médicas II: Coordinadora
-
5
Auxiliares de Historias Médicas II: cubrir turnos de guardia en la oficina de
admisión.
- 2 Auxiliares de Historias
Médicas II: Emergencia Obstétrica
-
1 Auxiliar de Historias Médicas II: Emergencia
pediátrica.
-
5
Auxiliares de Historias Médicas II: Secretarias de hospitalización, incluyendo
el servicio de psiquiatría.
-
1 Auxiliar de Historias Médicas II: Secretaría
quirúrgica.
Consulta
Externa
-
1
Bibliotecaria de Historias Médicas II: Coordinadora, adjunta administrativa y
docente
-
1 Auxiliares de historias médicas II: Central
de citas.
-
2 Auxiliar de historias médicas II:
Identificación de pacientes.
-
3 Auxiliares de Historias Médicas II:
recepción, especialidades.
-
1 Auxiliar de Historias Médicas II: Morbilidad.
Estadística
-
1
Bibliotecarias de Historias Médicas I: Elaboración de informes estadísticos.
-
1
Auxiliar de Historias Médicas II: Libros de muerte, obstetricia, análisis diario de los servicios.
Elaboración de certificados de hospitalización.
Rayos X
-
1 Bibliotecarios de Historias Médicas I: Coordinadora
del servicio, transcripción de informes, codificación, kardex etc.
-
1
Auxiliar de Historias Médicas II: Índice de pacientes, archivo de placas y de
informes.
-
1
Auxiliar de Historias Médicas: Recepción, citas etc.
Equipo
Ejemplo
del equipo que se necesita en los Departamentos de Historias Médicas,
Departamentos de Admisión, Secretarías adscritas y Archivo de Rayos X para
Hospitales de 200 camas.
- 26
estantes metálicos especiales para archivos laterales lado de lámina de acero.
- 7
entrepaños en cada estante, incluidos el tope y la base, separación entre los
entrepaños 27 cmts. acabado esmalte gril al horno, medida de cada estante:0591
x2,35 x 0,32.
-
50.000 carpetas especiales para Terminal
Dígito tamaño carta, en 10 colores diferentes (REMINGTON-RAND)
-
500 guías índice metálico para
responsabilizar salida de expedientes, con bolsillo plástico. Los índices
llevan etiquetas “fuera”, 1 juego de 5.000
guías de terminal dígito tamaño carta, con ganchos y el índice
doble para uso
de ambos.
-
1 tarjetero rotativo eléctrico (DIEBOLD) modelo T.39 de 59 bandejas para
tarjetas 5x3'
-
3.000 guías 5 x 3’ para índice silábico
-
1 Escalera de metal de 6 peldaños
-
1 Escalera de metal de 3 peldaños.
-
2 unidades de ruedas flexibles para
pre-clasificación de Historias Médicas.
-
10
archivadores de 4 gavetas.
-
1
Dictáfono
-
1
mesa de conferencia de 6 sillas
-
3
computadoras con su respectiva mesa
-
3
papeleras
-
3
cestas de escritorio para correspondencia, colocar historias etc
-
1
Calculadoras para elaborar las estadísticas
-
1
kardex visible F-480
-
2
escaparates de metal
-
3
escritorios con sus sillas giratorias tipo secretarial.
-
3
sillas de metal finas, sin brazos (espalda y asientos de semicuero)
-
1
Multi-sort horizontal numérico de 100 divisiones tamaño carta con su mesa para
cargarlo.
-
1
Multi-sort vertical alfabético tamaño 5 x 3’
Oficina
Admisión a Consulta Externa
2 Escritorios
tipo secretarial
1 Sillas giratorias tipo
secretarial
3
Computadoras
con su respectiva mesa
1 Escaparate de metal '
2 Archivadores de 4 gavetas.
1 Telefonera
2 Cestas de escritorio para
colocar hojas de Historias Médicas.
3 Papeleras.
4 Sillas
1 Tarjetero
de 2 gavetas para tarjetas 5 x 8
Oficina
Admisión a Hospitalización
2 Escritorios
tipo secretarial
3 Sillas giratorias tipo
secretarial
2 Computadoras con sus
respectivas mesas y sillas
3
Sillas para espera de pacientes
1
Escaparate de metal
1 Telefonera
2 Papeleras
2
Cestas de escritorio para hojas sueltas de Historias Médicas.
2
Archivadores de 4 gavetas..
1 Tarjetero
de 2 gavetas para tarjetas 3 x 5”
1 Máquina
eléctrica de placas plásticas para tarjetas addressograph- modelo 12—19 de
placas plásticas — addrescograph modelo f350 para tarjetas.
a) Máquinas Imprinter Addressograph, modelo 12-
19 de operación manual para una sola placa.
b)
100.000 placas CR-90 - 1850
100,000 hojitas de citas
3
Panelas de chapa tipo kardex de 4 filas de 20 bolsillos, terminados en formica
y madera de carretol 4" de exposición medias: 28” x 14” (REMINGT0N RAN)
1 Índice de
pacientes "ROLODEX R0TARY” Card Files modelo 5250 para tarjetas 3x5
capacidad 500 tarjetas con 20 tarjetas blancas.
Oficina
Secretaria Quirúrgica.
1 Escritorio
tipo secretarial
1 Silla
giratoria tipo secretarial
1 Mesa pequeña
para dictar
1 Silla
giratoria tipo secretarial
1 Mesa pequeña
para dictar sus intervenciones
1 Silla de
metal sin brazos (espaldar y asientos de semi-cuero)
1 Escaparate de
metal
1 Computadora
con su respectiva mesa y silla
2 Archivadores
de 4 gavetas.
1 Telefonera
1 Dictáfono
marca REX--REC0RDER TN - 3
1 Cesta de
escritorios para colocar los reportes operatorios
1 Papelera.
Oficina
Secretaría de Pediátrica
1 Escritorio
tipo secretarial
1 Computadora
con su respectiva mesa y silla
1 Archivador de
4 gavetas
1 Telefonera
1 Cesta de
escritorio para correspondencia
1 Papelera
1 Escaparate de
metal
Oficina Secretaría
de Cirugía
1 Escritorio
tipo secretarial
1 Silla
giratoria tipo secretarial
1 Computadora con
su respectiva mesa y silla
1
Archivador de 4 gavetas
1 Telefonera
1 Cesta de
escritorio para correspondencia
1 Papelera
1 Escaparate de
metal
Oficina
Secretaría de Obstetricia
1 Escritorio
tipo secretarial
1 Silla giratoria tipo secretarial
1 Computadora con su respectiva mesa y silla
1 Telefonera
1 Archivador de
4 gavetas
1 Telefonera
1 Cesta de
escritorio para correspondencia
1 Papelera
1 Escaparate de
metal
Material de
Papelería
Antes
de iniciar las actividades en un Hospital, se debe proveer la impresión de toda
la papelería necesaria en un Departamento de Historias Médicas ejemplo las
hojas que comprenden la Historia Médica, las tarjetas para los índices de
pacientes, enfermedades y operaciones, los formularios para la recolección, tabulación
y presentación de los informes estadísticos, libros de registros, control de
enfermedades notificables, registros de nacimientos, muertes, etc.
Descripción
de cada área de trabajo Departamento de Historias Médicas
El
Departamento de Historias Médicas funciona dentro de un sistema de normas
uniformes, con las variantes o modificaciones que, por circunstancias especiales
se requieran en algunas de sus dependencias.
Está
dirigido por un Bibliotecario II, III ó IV, según sea el tamaño del Hospital, con
experiencia en organización y manejo de personal. Depende en línea directa de
la Dirección del Instituto y tiene bajo su control todo el personal de
Bibliotecarios y auxiliares de Historias Médicas.
El
trabajo de la Bibliotecaria jefe consiste en planificar, dirigir, supervisar y
asesorar técnicamente al personal bajo sus órdenes, al mismo tiempo que de
mantener en óptimas condiciones, las relaciones intra y extra institucionales.
Secciones y
Oficina adscritas al Departamento
Sección de
Admisión
Esta sección está a cargo de una
Bibliotecaria de Historias Médicas en cada hospital. Funciona las 24 horas del
día y en constante coordinación con el archivo central.
Es
uno de los pilares que sustenta la estructura del Departamento de Historias
Médicas, por su posición clave dentro de la organización. Es la encargada de
admitir al paciente que va a ser hospitalizado, hacer su identificación
asignarle número de historia y la cama que va a ocupar; siguiéndole luego en
todas las etapas de su evolución a través de las secretarías de
hospitalización, hasta el momento de su egreso, de acuerdo con las normas y
reglamentos establecidos por la Institución.
Tiene
coordinación con la Consulta externa y con la emergencia de la Institución.
Lleva
control de enfermedades notificables, de las defunciones y de los casos de
observación.
Sección
de Archivo Central
En
esta sección se archivan todas las historias médicas, tanto de Consulta
Externa, como de hospitalización, teniendo el paciente un expediente único, archivado
en una carpeta con numeración única que conserva para las subsecuentes visitas
al hospital.
Se
archivan por el sistema “Digito Terminal” y se lleva un índice de pacientes en
estricto orden alfabético que permita saber si determinado paciente ha sido
asistido anteriormente en la Institución.
Funciona
las 24 horas del día en la mayoría de los hospitales y lleva un estricto
control de las historias que entran y salen.
En
esta sección se reciben los resultados de los exámenes de Laboratorio, Rayos X,
Anatomía Patológica y otros que son anexados a las historia médicas.
Sección
de Estadística
La
sección de Estadística tiene como objetivo primordial, la recolección,
procesamiento y presentación de los datos estadísticos producidos en la Institución.
La
integran las oficinas de Registros y procesamiento de datos, la de codificación
y la Secretaría del Comité de Historias Médicas y Estudios Científicos.
Todos
los Departamentos, Secciones Oficinas
v Servicios que producen datos estadísticos, coordinan con esta Sección, la
forma diaria, mensual y anual en que van a presentar la información.
Sección
Atención en Larga Estancia
El
paciente de esta unidad es aquel, que habiendo superado el estado crítico de su
enfermedad, debe estar sujeto a una prolongada rehabilitación, complementada
por otras medidas de orden médica. Dentro de este campo se encuentran pacientes
tuberculosos y mentales, poli-fracturados quemados graves, hemipléjicos y en
general, todos aquellos cuyo estado morboso puede ser enmarcado en las condiciones
establecidas.
El
personal que labora en esta unidad es más que todo Auxiliar de Historias
Médicas que realiza funciones de una secretaria de hospitalización, bajo la
supervisión de una Bibliotecaria de Historias Médicas.
Sección de Atención
Ambulatoria
En
el Programa de Ambulatorios, priva en primer término el criterio de ofrecer al
individuo y a la comunidad una atención médica integral, 1o más cercana a la
residencia del beneficiario y acorde con la gravedad de cada caso y el tipo de
atención solicitada.
El
personal previsto está compuesto por una Bibliotecaria Jefe y Auxiliares de
Historias Médicas II, según las actividades a desarrollar la Institución.
Este
personal se encarga de tomar los datos de identificación en la historia
clínica, dar cita a los pacientes, asignar número de historia si es la primera
vez que visita la Institución y otras actividades, según la integración
programada.
Secretaría y
Archivo de Rayos X
El
archivo radiológico, por su organización, coincide en casi todos los puntos con
el archivo central de historias médicas.
Está
a cargo de una Bibliotecaria que dirige y supervisa el personal auxiliar
asignado para la recepción de pacientes, citas, archivo de placas, índice de
pacientes, kardex y otras actividades que se realizan en esta oficina.
Secretaría y
Archivo de Laboratorio
La
actividad secretarial de este Departamento, está a cargo de Auxiliares de
Historias Médicas, quienes dan citas a los pacientes, transcribir los
resultados de los exámenes de Laboratorio, para luego distribuirlos a los
Departamentos correspondientes.
Se
encargan del archivo y de las Estadísticas relacionadas con el Servicio.
Secretaria y
Archivo de Anatomía Patológica
Se ha considerado conveniente la ubicación de
una Bibliotecaria de Historias Médicas con Auxiliares II, por cuanto se
considera que algunos aspectos técnicos del trabaja secretarial tales como la
codificación y tabulación de diagnóstico, la relación estadística y el
suministro de material para estudios científicos, deben ser manejadas por
personal debidamente capacitado.
Los
resultadas de los exámenes de Biopsia, citología y los protocolas de autopsias,
son transcritos por este personal.
El
archivo de estos documentos y libros de control se llevan de acuerdo a las
normas establecidas por el Departamento de común acuerdo con el jefe del
Departamento de Anatomía Patológica.
Secretaría
Quirúrgica
Una
de las actividades fundamentales es transcribir los reportes operatorios. Estos
actos quirúrgicos se elaboran originales y tres copias, el original que se
anexa a la historia médica del paciente, una copia para el record del Cirujano,
una copia para el record quirúrgico en general y una copia para el 1er.
ayudante de la intervención.
Se
encarga también de recibir las solicitudes de intervenciones, para luego
elaborar el plan de operaciones quirúrgicas.
Diariamente
se elaboran a nivel de quirófanos las hojas de anestesia original para la
historia y copia para el archivo de anestesia.
Diariamente
y mensualmente se elabora la estadística del Servicio y control de
intervenciones canceladas.
Oficina de
Archivo pasivo
En
esta oficina se archivan las historias de los últimos cinco o diez años de
funcionamiento de la Institución para descongestionar el archivo activo.
Se
archivan también los libros de Emergencia, Rayos X, Anatomía patológica, etc.,
una vez finalizados en cada Servicio o Departamento.
Oficina de Registros
y Procesamiento de Datos
En
esta oficina se recolectan y procesan todos los datos estadísticos registrados
en la Institución tales como: censos diarios, movimiento de los servicios
diagnósticos y terapéuticos, certificados de hospitalización, datos
epidemiológicos, registros de tumores, de nacimiento y defunciones.
En
cuanto al registro de tumores, el Departamento se une a las normas que dicte la
División de Oncología muy especialmente en lo referente al seguimiento de
pacientes, lo cual se considera de suma importancia.
Todos
los Departamentos, Secciones, Oficinas y Servicios que producen datos
estadísticos deben coordinar con esta oficina, la forma diaria o mensual en que
presentarán su información.
Secretaría
del Comité de Historias Médicas y Estudios Científicos
Esta
oficina está a cargo de una Bibliotecaria de Historias Médicas I, quien atiende
las solicitudes de Historias, para los trabajos de grupo y estudio científico,
colaborando con los médicos en la anotación de datos selección de casos, etc.
estará dispuesta en todo momento para asesorar a los diferentes Comités en la
Técnica de registros hospitalarios.
Oficina de
Codificación y Tabulación
Consta de dos
partes que son:
a)
Morbilidad de pacientes hospitalizados, las enfermedades y operaciones se
codifican mediante la clasificación internacional de enfermedades, adaptada
para hospitales, y se tabulan en tarjetas 5x8”, diseñadas para suplir
información médica cuantitativamente de grupos de casos, la cual estará
disponible en todo momento para la elaboración de los trabajos científicos y
estudios médicos individuales.
Morbilidad
de Pacientes de Consulta Externa
b) Tiene la
misma finalidad que la anterior, pero en atención a que en su mayoría no son
diagnósticos definitivos y su número es excesivamente voluminoso, no se
codifican sino que son registrados en orden alfabético.
Secretarías,
de Hospitalización
Estas
secretarías se han organizado, con finalidad de que Auxiliares de Historias
Médicas, elaboren los trabajos estadísticos y secretariales, relacionados con
la historia médica del paciente, que anteriormente venían siendo efectuados por
las enfermeras, restándoles tiempo de sus funciones específicas que son de
atender al paciente y al médico.
Se
ha estimado que una Auxiliar de Historias Médicas, puede atender un mínimo de
35 camas y un máximo de 50.
Funciones
del Personal de Bibliotecarios de Historias Médicas
1.1
Planificar,
organizar, desarrollar, instalar y dirigir un sistema de registros
hospitalarios que preste un mejor servicio al paciente, al médico y a la
Institución.
1.2
Analiza
periódicamente el funcionamiento del Departamento y efectuar las modificaciones
que sean necesarias.
1.3
Entrevistar
y orientar a los nuevos funcionarios en sus labores específicas; y en los
inherentes a la organización del Hospital, acerca de las relaciones del
Departamento de Historias Médicas con los otros Departamentos del Hospital y en
la Importancia de la Historia Médica y otros documentos de registros
hospitalarios.
1.4
Determinar
los cursos especiales que sean necesarios para el mejora miento profesional de
los funcionarios.
1.5 Supervisar
periódicamente el trabajo de los funcionarios
1.6
Confeccionar
el Organigrama de su Departamento
1.7
Dirigir
reuniones del personal para la discusión de actividades del Departamento, la explicación
de nuevos principios e instrucciones sobre nuevos procedimientos.
1.8
Proyectar
para la consideración del Director, reglamentaciones y procedimientos sobre la
entrega de información médica, de acuerdo con disposiciones legales.
1.9
Extraer
información médica de las Historias Clínicas y otros registros, para preparar
informes, certificados, etc. autorizados por la Dirección del Hospital.
1.10 Preparar proyectos de presupuesto para el
Departamento.
1.11
Seleccionar
y gestionar equipos y material de trabajo para el Departamento.
1.12 Establecer procedimientos para distribuir a
los otros departamentos del hospital, los datos estadísticos que precisen o
soliciten.
1.13 Coordinar los servicios de admisión y archivo
con la consulta externe y el servicio de emergencia en lo referente a citas y
asignación de camas.
1.14 Elaborar procedimientos para integrar los
registros y coordinar los sistemas de referencia y contra-referencia del
hospital con los ambulatorios urbanos y periféricos, centros de salud,
Medicaturas rurales y otras instituciones asistenciales.
1.15. Establecer un sistema para el seguimiento
de pacientes.
1.16
Propiciar la investigación operativa
sobre registros hospitalarios
1.17
Coordinar con la oficina de
personal, el sistema de notificación a utilizarse para el registro de permisos,
ausencias, retardos y record individual de los funcionarios.
1.18 Coordinar con los demás Departamentos las
actividades que tengan relación con el Departamento de Historias Médicas.
1.19
Realizar evaluaciones periódicas de
la eficiencia de los funcionarios que permitan
en un momento dado, la aprobación o rechazo, bien fundamentados, a los efectos
de ascensos, traslados, etc.
Coordinación
con el Departamento Médico
2.1
Colaborar
con los diferentes comités del Cuerpo Médico en la definición de la esfera de
acción y la función de cada uno en lo que a historias médicas se refiere.
2.2
Colaborar
con el comité de Historias Médicas en la preparación del temario de reuniones,
y con los otros comités; si éstos lo solicitan.
2.3
Informar
a los comités del cuerpo médico, sobre los casos clínicos especiales que ameritan
su discusión.
2.4
Ayudar
al cuerpo médico a desarrollar criterios y
métodos para la evaluación de la calidad de la atención médica.
2.5
Preparar informes estadísticos e
investigaciones especiales, cuando sean solicitados.
2.6 Instituir
procedimientos en el Departamento de Historias Médicas, en cuanto a su
participación en las investigaciones: preparar listas de casos del índice de
diagnósticos; ayudar a los médicos a determinar las combinaciones de
enfermedades que se necesiten y determinar si las historias son utilizables.
2.7 Prestar colaboración adicional en la
investigación ayudando a los médicos a planear la selección de datos para
investigaciones especiales, ideando métodos para la revisión, el resumen y
análisis de la información contenida en las historias colaborando con la
tabulación de datos y la preparación de cuadros y/o gráficos para la presentación
de la información.
2.8 Estimular la investigación, llamando la
atención de los médicos sobre hallazgos importantes observados en el análisis
técnico de las historias y de los índices.
Desarrol1o
Revisión y Evaluación Técnica de la Historia Médica
3.1
Colaborar
en la programación de normas respecto al contenido de una historia médica
completa.
3.2
Establecer
los procedimientos sobre el curso que deben seguir los informes hasta llegar a la
historia médica.
3.3
Revisar
cuantitativamente las historias de hospitalización y consulta externa, para
asegurar su integridad y exactitud.
3.4
Decidir
junto con el comité de Historias Médicas, la mejor manera de obtener historias
completas y exactas, dentro de un plazo determinado.
3.5 Decidir
con el mismo comité, las normas para el registro de diagnósticos definitivos y
completos y el orden en que deben ser asentados.
3.6 Valorar
los sistemas de conducción de la historia médica, en razón de su eficiente
utilización en los cambios que puedan surgir para los diversos programas
administrativos y de investigación.
3,7
Codificar
y tabular las enfermedades y operaciones de pacientes hospitalizados.
3.8 Mantener
un buen sistema de archivo, con el fin de que la historia médica esté accesible
en todo momento.
Desarrollo
de los Registros Secundarios
4.1
Determinar
los registros secundarios básicos (tales como índices de pacientes, de
enfermedades y operaciones, de acuerdo con el propósito y uso de los mismos, tomando
en cuenta los programas de investigación y docencia que se efectúan en el Hospital.
4.2
Determinar
junto con los Jefes de los servicios de colaboración, qué índices y registros o
listados especiales son necesarios.
4.3
Precisar
métodos eficaces para mantener los índices al día agregando algunos datos
importantes y necesarios que surjan posteriormente.
4.4
Establecer
los libros de registros a utilizarse en el Departamento.
4.5 Definir los sistemas y métodos de archivo.
Desarrollo de las Estadísticas
5.1 Colaborar
con el Director, el cuerpo médico y los Jefes de los otros Departamentos; en el
establecimiento de las estadísticas administrativas y médicas que surjan
posteriormente, de acuerda con los requerimientos del sistema nacional,
regional y local.
5.2 Constatar
en la historia médica la presencia de nuevos datos estadísticos que puedan ser
requeridos.
5.3
Mantener
al día, los métodos para obtener informes estadísticos que reflejan los
servicios prestados a los pacientes.
5.4
Determinar
procedimientos para verificar la conformidad y exactitud de las informaciones
estadísticas que se reciban de distintas fuentes.
5.5
Coordinar con todo el personal, la
uniformidad de la terminología estadística que debe usarse en todos los
Departamentos.
5.6 Establecer
métodos que faciliten la recolección de los datos estadísticos de pacientes
hospitalizados y ambulatorios, morbilidad, servicios diagnósticos,
terapéuticos y otros.
5.7 Desarrollar
métodos estadísticos especiales para ayudar y estimular el interés en la
investigación médica.
5.8
Implantar procedimientos para obtener
adecuada y oportuna información sobre nacimientos, defunciones y morbilidad.
5.9 Preparar
y dictar conferencias sobre el procedimiento correcto para llenar los
formularios básicos de estadística.
5.10
Colaborar con los médicos en la
utilización y presentación de datos estadísticos para trabajos científicos,
seminarios, jornadas, congresos; etc.
Organización
de Registras Departamentos Integración y Coordinación de los Registros y de los
Informes.
6.1
Planificar,
organizar y supervisar, las secretarías y archivos de los distintos
departamentos, en materia relacionada con los registros, informes e índices.
6.2
Coordinar
e integrar al sistema de historias clínicas todos los registros primarios y secundarios,
que se relacionen con la atención profesional del paciente.
6.3
Establecer
integración y coordinación de todas las estadísticas del hospital, para evitar duplicación
y asegurar uniformidad en la terminología
estadística.
Conservación
de las Historias Médicas y, otros Registros
7.1
Establecer
el tiempo que deben permanecer en el archivo, las historias médicas activas e
inactivas para satisfacer las necesidades del paciente, del hospital y del médico.
7.2
Analizar
y recomendar al Comité de Historias
Médicas, cuál es el método más conveniente para conservar las historias
inactivas.
7.3
Recomendar
al comité de Historias Médicas, el tiempo que deben conservarse ciertos
documentos, que después de haber cumplido su cometido, no tienen otra utilidad
Ej: censos diarios, lista de ingreso, hojas de morbilidad, etc.
Docencia
8.1
Dirigir
los programas de instrucción práctica a los alumnos de la Escuela de
Bibliotecarios de Historias Médicas, que envíe el Ministerio de Sanidad o la
Universidad, en caso de que ésta está interesada en la formación de este tipo
de personal paramédico, con el fin de superar la técnica y abrir nuevas
oportunidades de estudio, especialmente
a quienes desean hacer una carrera corta.
8.2
Colaborar en los programas de
post-grado para Bibliotecarios de Historias Médicas, tales como: Cursos de
Supervisión, Actualización y otros.
8.3
Planificar, organizar y coordinar los
Cursos de Auxiliares de Historias Médicas, para adiestrar personal en servicio,
del Hospital y de otras instituciones.
8.4 Preparar
y presentar conferencias, seminarios o material escrito, para médicos,
estudiantes de medicina, y personal paramédico, sobre el uso de las historias
médicas.
8.5 Colaborar
con el programa educacional de los grupos paramédicos, instruyéndolos acerca de
la importancia de las historias médicas; su responsabilidad; métodos de
registros de datos estadísticos; implicaciones médico-legales, etc.
8.6
Atender
las visitas de observación que realicen personas enviadas por otras
Instituciones o por Organismos Internacionales, en relación con los registros
hospitalarios.
8.7
Orientar el cuerpo médico, personal
paramédico y estudiantes en cuanto al funcionamiento del Departamento de
Historias Médicas.
8.8 Instruir al personal en servicio en el
desarrollo de las actividades diarias.
Funciones del
Personal Auxiliar de Historias Médicas
1. Sección
de Admisión
1.1
Interrogar
al paciente para llenar la sección de identificación en la historia médica.
1.2
Asignar
la ubicación de la cama y número de historia.
1.3
Solicitar
al archivo, las historias de los pacientes readmitidos.
1.4
Grabar
la placa identificadora e imprimirla en las hojas de la historia y en
la tarjeta índice de pacientes.
1.5
Hacer
los ajustes necesarios en el panel de control de camas, referentes a las admisiones,
trasferencias y altas.
1.6
Registrar
los pacientes admitidos en el libro correspondiente
1.7 Llevar el archivo y registros de las
historias de observación.
1.8
Distribuir
las tarjetas de visita, de acuerdo al reglamento establecido.
1.9 Entregar
diariamente al archivo y sección de estadística, las historias de los pacientes
dados de alta, tarjetas índices de pacientes, e informes estadísticos.
2. Sección
de Estadística
2.1 Recepción
y control de todos los informes estadísticos, sobre movimiento de enfermedades,
servicios diagnósticos y terapéuticos.
2.2 Registro
de la morbilidad de consulta externa y otros informes.
2.3 Mecanografiar
los informes estadísticos.
3. Sección
de Archivo Central
3.1
Recepción
y control de las historias de pacientes de hospitalización y consulta externa.
3.2
Identificación
de las carpetas y arreglo de la historia según el orden establecido.
3.3
Recepción
y archivo de los resultados de exámenes complementarios.
3.4
Recepción
de listas de pacientes citados y localización de las historias en el archivo,
para consultas sucesivas y trabajos científicos.
3.5
Archivo
de las historias mediante el sistema dígito terminal
3.6
Entrega
de las historias que solicita la sección de admisión, o las secretarias de
hospitalización, para readmisiones.
3.7
Control
y entregas y salidas de historias.
4. Secretarias
de Hospitalización
4.1
Elaborar
el censo diario del Departamento correspondiente y entregarlo a la sección de
admisión, junto con las historias de los pacientes dados de alta.
4.2
Identificar
las hojas de la historia médica mediante la placa grabada y
4.3
Notificar
las enfermedades denunciables a la sección de estadística.
4.4
Solicitar
de las especialidades, las citas de interconsulta para pacientes hospitalizados
o para controles post-hospitalización.
4.5 Tramitar con los Departamentos
correspondientes las solicitudes de exámenes, intervenciones o tratamientos
especiales y recibir los informes procedentes para anexarlos a la historia
médica.
4.6 Elaborar la lista de información de
pacientes.
4.7
Informar al Servicio Social de los casos
que ameriten su intervención
4.8
Mantener
el stock de papelería de la historia médica y artículos de escritorio, en su
oficina.
4.9
Llevar
los controles estadísticos que se le exijan.
4.10
Elaborar
el trabajo de secretaría relacionado con la historia médica.
4.11
Elaborar
certificados de nacimientos
4.12
Procurar
que la historia médica esté completa en todas sus secciones antes del alta del
paciente.
5. Servicios
de Colaboración
5.1
Hacer
el tipiado de los informes que se produzcan a nivel de cada servicio.
5.2 Distribuir los originales de los informes a
los diferentes departamentos de hospitalización y consulta externa.
5.3 Llevar los controles de intervenciones,
radiografías, etc., practicados y cancelados.
5.4 Llevar los libros de registros.
5.6
Elaborar y archivar las tarjetas índices de pacientes.
5.6
Dar cita a los pacientes.
5.7
Llevar el control de informes y placas prestadas.
5.8
Colaborar
con el registro de diagnósticos radiológicos y patológicos en las tarjetas
correspondientes.
5.9
Llevar el control de la numeración asignada, en los
informes anatomo-patalógico
6. Sección de servicio ambulatorio o Consulta externa
6.1 Entrevista a los pacientes para
determinar el área de atención que les corresponde
6.2 Investigación
de la condición de paciente nuevo.
6.3 Anotación
de los datos de identificación del paciente en su historia médica.
6.4
Asignación
de numero de historia a los pacientes de primera consulta y cupo en las
especialidades.
6.5
Anotación
de los datos requeridos en la hoja de morbilidad, a excepción de la impresión
diagnóstica, la cual debe ser escrita por el médico.
6.6
Elaboración
de las estadísticas.
6.7
Elaboración
y control de las referencias y contra-referencias de pacientes ambulatorios.
6.8 Control de las historias solicitadas al
archivo para consultas sucesivas.
6.9
Grabación
de las placas de identificación e impresión de las mismas en las hojas de la
historia y en las tarjetas índices de pacientes.
6.10
Registro
y notificación de las enfermedades denunciables a la sección de Estadística.
6.11
Elaboración
y entrega de las tarjetas de control de citas a los pacientes atendidos.
Fuente: Material de apoyo de La Universidad de los Andes.
Publicado por: Adela Ruiz
Excelente guia para organizar un departamento de historias médicas
ResponderBorrargracias por la informacion me sirvio de mucho para mi informe mejor especificado imposible
ResponderBorrarGracias Aisquel por tu comentario.
BorrarExcelente material
BorrarGracias por tu comentario. Saludos cordiales
Borrarfelicitaciones amiga por valiosa informacion,ya que nuestro departamento es poco conocido en las redes sociales, y es de gran ayuda para los estudiantes .Bendiciones es Margarita
ResponderBorrarHola Margarita. Amén. Saludos al personal de Historias Médicas.
BorrarDemasiado buena la informacion, tengo 2 años de egresada de la universidad de los andes y es primera vez que consigo tan buen material en la red. Gracias por darnos la importancia que nos merecemos ademas de ayudar a aclarar dudas.
ResponderBorrarHola, en el área de Salud,el departamento de Registros y Estadisticas de Salud es muy importante,el material de apoyo digitalizado en el blog, es producto de la Prof. Aida de Rincón y la Prof.Maria Sanchez, excelentes profesoras. Gracias por tus comentarios. Saludos a todas mis colegas.
BorrarExcelente blog, actualmente estoy estudiando 3er año de Informacion de Salud en la UCV y no habia encontrado hasta hoy informacion tan buena y tan completa como esta. Felicidades.
ResponderBorrarGracias Jackelin. Me siento muy orgullosa de pertenecer a esa area de Salud y el motivo de mi blog es precisamente para que ustedes los estudiantes tuvieran un sitio donde encontrar información. Suerte.
Borrarhola adela saludos!!!! la felicito por su iniciativa permite a nosotros los apasionados a esta profesion preguntarnos, que debo aportar como voy a apromocionar la profesion, a quien estoy inspiro .. gracias muy buena tu publicacion.
ResponderBorrarhola adela saludos!!!! la felicito por su iniciativa permite a nosotros los apasionados a esta profesion preguntarnos, que debo aportar como voy a apromocionar la profesion, a quien estoy inspiro .. gracias muy buena tu publicacion.
ResponderBorrarHola Handdys, gracias por tu comentario, nuestra profesion es muy importante dentro del sector Salud, y este blog es una de las formas de ayudar a los estudiantes de Estadisticas e Información de Salud.Saludos a todos mis colegas.
ResponderBorrarHOLA ADELA SALUDOS SOY LCDO. JOSE SANCHEZ ESTOY HACIENDO UN TRABAJO SOBRE EL FUNCIONAMIENTO DEL DEPARTAMENTO DE INFORMACIÓN Y ESTADÍSTICAS DE SALUD DEL HOSPITAL TIPO I. RAFAEL RANGEL ARAGUA DE BARCELONA ANZOATEGUI, Y ESTE DEPARTAMENTO NO ESTA CONFORMADO COMO TIENE USTED ESTABLECIDO EN LA INFORMACIÓN(LA FELICITO POR TAN COMPLETO MATERIAL, ME SIRVE DE MUCHO COMO REFERENCIA). COMO PUEDO ESTABLECER UN PROGRAMA DE ADECUACION DEL DEPARTAMENTO. LE AGRADEZCO
ResponderBorrarHola Jose, te puedes comunicar conmigo directamente a mi correo: adelaruiz5@yahoo.es, ya que la conformación de un Departamento depende del tipo de hospital.
ResponderBorrarbuenas, una pregunta, me podrian decir una proyeccion del departamento hacia la comunidad?
ResponderBorrarPD, adela soy pasante de Registros y Estadísticas de salud
ResponderBorrarHola Manuel,Se proyecta hacia la comunidad, contribuyendo a la prestación de la mejor atención médica posible al paciente, lo cual es beneficioso para la comunidad; proporcionando en forma oportuna las historias clínicas de los pacientes del hospital para su debida atención y el acceso a los servicios de salud.
ResponderBorrarAhora bien, las estadísticas generadas por el departamento de Registros y Estadísticas de Salud luego de la atención del paciente, sirve de apoyo al estado para que desarrolle programas y políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar social, igualmente para destinar recursos, atención, campañas, entre otros a las enfermedades que así lo requieran.
De donde eres?. Cualquier duda puedes escribirme a mi correo: adelaruiz5@yahoo.es
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderBorrarBuenas excelente informacion disculpen una pregunta me podria indicar en caracas, donde podria estudiar el curso de auxiliar en registros medicos???
ResponderBorrarHola José, Los cursos de Auxiliares de Historias Médicas no los preparan actualmente, ahora son preparados como "Técnicos Medios" en algunos Liceos de del país. Pero por falta de personal calificado, acude a algún hospital donde vives para que te preparen y hagas pasantias y así obtener los conocimientos necesarios para que te den trabajo en esa área. Eso es lo que se está haciendo en varios hospitales del país. Si quieres escribe a mi correo adelamruizr@gmail.com
ResponderBorrarBuenos dias amiga, excelente información, me ha servido de mucho en un trabajo de investigación. Saludos
ResponderBorrarBuenas tardes amiga, me alegra que te haya servido para tu trabajo. Gracias por tu comentario
ResponderBorrarHola excelente tu trabajo. Me sirvió de mucho para un proyecto que estoy realizando. Pero me podrías decir cuáles son las causas y consecuencias de la falta de un departamento de historias médicas, en un centro de salud.
ResponderBorrarHola, gracias por tu comentario, en cuanto a tu pregunta: Te sugiero que interpretes lo que realmente es el departamento de Historias Médicas y que función cumple dentro de una institución de salud. A partir de allí sacas tus propias conclusiones. Saludos, Adela
BorrarSaludos muy bueno el material informativo,que cantidad de técnicos deben laboral en un Hospital tipo 4 ? Que fecha de cada mes debe informar las estadísticas al Sistema Regional de Salud?
ResponderBorrarBuenos días, doy respuestas a tus preguntas
BorrarQue cantidad de técnicos deben laboral en un Hospital tipo 4 ?
El Personal de Técnicos en un Hospital tipo IV, depende de las camas que tenga el mismo para su funcionamiento.
Al momento de la realización de mi blog el personal era entre Bibliotecarios y Auxiliares, actualmente está dividido en técnicos I y II. Te puedes guiar por este material para obtener la cantidad de técnicos en el Departamento de un Hospital tipo IV
En los Hospitales se ha calculado, 1 Bibliotecaria por cada 35 camas y 1 auxiliar por cada 6 camas.
Nota: actualmente las Bibliotecarias(os) son T.S.U. en Información y Estadísticas de Salud.
https://adela82014.blogspot.com/2014/03/organizacion-de-un-departamento-de.html
Qué fecha de cada mes debe informar las estadísticas al Sistema Regional de Salud?
En cuanto a esta pregunta: el envió o Ingreso al sistema se realizan los primeros 5 días de cada mes
Gracias por tu comentario
hola, me gustaria, que me pusieran al tanto, de cualquier innovacion , reflexion , o motivacion que asignen en un articulo, o trabajo de informe de investigacion , con enfoque cualitativo.
ResponderBorrarHola, los artículos los publico directamente en Blog
Borrarsoy profesional del area de salud, ....................t..s.u. en Información y estadística de Salud, estudios en la U.C.V. y cualquier actividad que realizen me mantengan informada.
ResponderBorrarBuenas tardes, ne gustaría contactarme con una persona de autoridad para comentarle ciertas irregularidades que he observado en un hospital específico. Gracias. Mi número es 04125031617
ResponderBorrarBuenas noches, te puedes dirigir al Director del hospital. Seria lo correcto
BorrarBUENAS TARDES PROFESORA,ESTOY ESTUDIANDO ESTA BONITA E INTERESANTE CARRERA,LE PREGUNTO,QUE ES UNA HISTORIA MEDICA TABULADA?
ResponderBorrar