Todos los esfuerzos que se dedican a
crear una historia clínica completa y fidedigna serán en vano si ésta no está
disponible cuando se requiere para la atención del paciente, para su uso en la
investigación o docencia, o para otros propósitos. A fin de asegurar la
disponibilidad de las historias médicas, debe existir un método seguro para
identificarlas y su ubicación y ordenamiento deben ser tales que éstas puedan
ser localizadas.
La identificación puede ser alfabética
(los apellidos y nombres) o numérica o por una combinación alfanumérica. En
archivos de más de 5.000 historias resulta más ágil identificar la información
médica y la historia por medio de un número. Varias personas pueden tener
apellidos y nombres idénticos o muy parecidos; pero si al paciente se le asigna
un número, este número resulta un medio más efectivo de identificación. Otras
ventajas de un sistema numérico son: ofrece un grado de secreto que no existe
con los archivos alfabéticos, facilita el trabajo de archivar y retirar
historias, y resulta más fácil ampliar el archivo.
A.
Numeración
de Historias Clínicas
1. Métodos de Numeración dé
Historias Clínicas
Existen dos métodos básicos para la
numeración de historias clínicas: numeración única y numeración correlativa.
1.1
Numeración
única.
El método de numeración única consiste
en asignar al paciente un número de historia clínica la primera vez que es
admitido a un servicio de hospitalización o ambulatorio en un establecimiento
de salud. El paciente conserva este número para todas sus atenciones
posteriores cualquiera que sea el consultorio o sala.
Con este método, la historia clínica
es continua y aumenta en volumen a medida que se le agregan formularios. Los estantes
no se deben llenar más de un 75 % de su capacidad para acomodar el crecimiento
de las historias individuales.
Las ventajas de la numeración única son:
1.
Produce
automáticamente una historia clínica única. Con esta historia clínica única el
médico tiene a su disposición todos los datos sobre atenciones anteriores del
paciente, cualquiera que fuere el diagnóstico. Esto permite atender al paciente
en forma global y no fragmentaria y puede evitar la necesidad de tener que
repetir exámenes y diagnósticos.
2.
Se
ahorra tiempo y material en la apertura de historias.
3.
Los
trabajos de investigación se agilizan. Si el paciente estuvo hospitalizado
varias veces con el mismo diagnóstico, los datos referentes a cada una de estas
admisiones se encontrarán bajo un sólo número en el archivo.
Las desventajas de la numeración única son:
1.
Lleva
más tiempo asignar un número de historia clínica, pues hay que comprobar que el
paciente no fue atendido anteriormente.
2.
Es
más difícil retirar historias para el archivo pasivo, puesto que el número de
historia clínica no da un indicio sobre la actividad de este. Una historia con
un número bajo puede ser activa.
Los distintos tipos de numeración única
se describirán más adelante.
2. Numeración Correlativa:
La numeración correlativa consiste en
asignarle al paciente un nuevo número cada vez que acude al establecimiento. El
paciente tendrá tantas historias como veces que haya sido atendido, y cada
historia se encontrará archivada bajo un número diferente.
Las ventajas de la numeración correlativa
son:
1.
La
asignación del número es rápido porque no es necesario consultar el índice de pacientes.
2.
Los
estantes del archivo se pueden llenar totalmente porque las historias están completas
cuando se archivan no se les agregan formularios adicionales.
3.
Resulta
más rápido archivar las historias ya que éstas se colocan a un extremo del
archivo. Sólo cuando se necesita la historia para satisfacer un pedido especial
del médico, para ser usada en una investigación o para contestar
correspondencia, se retira del estante.
4.
La
selección de historias para traspaso al archivo pasivo es más fácil porque los
números más bajos representan los casos más antiguos.
5.
Se
puede determinar el número de atenciones brindadas con una simple resta el número de atenciones será igual a la
cantidad de números asignados.
Las desventajas de la numeración
correlativa son:
1.
El
paciente se perjudica porque el médico no tiene a mano los datos sobre atenciones
anteriores.
2.
Si
el médico solicita las historias previas del paciente, esto puede requerir
mucho esfuerzo para reunir las historias desde varias partes del archivo y
puede resultar en largas demoras.
3.
Representa
una duplicación de esfuerzo y de material. Por ejemplo: si un paciente se
atendió varias veces, o habrán varias tarjetas en el índice de pacientes, o se
hace necesario actualizar la tarjeta índice cada vez que el
paciente se presenta.
4.
Para investigaciones clínicas es mucho más
difícil determinar el número de casos de alguna enfermedad. Por ejemplo: un
caso de leucemia puede figurar con cinco números de historias clínicas.
El uso de la numeración correlativa
debe limitarse a:
1) Los
establecimientos que no cuentan con servicios de Consulta externa y donde el
porcentaje de reingresos es bajo a los servicios de urgencia cuando no es
factible que los formularios de urgencia se incorporen a la historia clínica
única. No se puede recomendar esta numeración para establecimientos con
consultorios externos.
Relación entre
Métodos de Numeración
y Archivo
Con el fin de subsanar algunos de
los inconvenientes que los métodos de numeración arriba mencionados representan
para el archivo, han surgido algunas adaptaciones dé éstos.
2.1
Modificación de la
numeración
única
Se ha citado como desventaja de la
numeración única, que éste método hace
más difícil el retiro de historias clínicas inactivas para el archivo pasivo.
Algunos hospitales, anticipando la
necesidad de traspasar historias clínicas a un archivo pasivo y deseando contar
con una secuencia numérica completa tanto en el archivo activo como en el
pasivo, han adaptado una modificación a la numeración única. Esta modificación
consiste en asignarle un nuevo número a las historias con números bajos que
corresponden a pacientes activos. Este proceso puede resultar costoso en
términos de tiempo y material y puede ocasionar trastornos, especialmente
cuando otros departamentos por ejemplo Radiología, utilizan el número de
historias clínicas para fines de archivo.
2.2 "Numeración" Correlativa
única.
En este método, al paciente se le
asigna un nuevo número cada vez que ingresa al hospital y todas las historias
anteriores se archivan bajo el nuevo número; es decir, se logra una historia
clínica única. No es un método de numeración sino una manera de archivar
historias correlativas.
Una ventaja sobre el método de
numeración correlativa es que todas las historias de un paciente se encuentran juntas;
sin embargo, representa más trabajo lograr esto que con una numeración única,
puesto que hay que dejar alguna constancia
ya sea la carpeta de la historia o un tarjetón de reemplazo en el lugar de la historia anterior que
indica el nuevo número de la historia.
Los
trabajos de investigación también se dificultan ya que puede ser necesario
recorrer varios números antes de llegar al número bajo el cual la historia se
encuentra archivada. Por ejemplo, del índice de diagnósticos se establece que
el caso 24356 debe figurar en una investigación; al llegar al número 24356 en
el archivo aparece una nota indicando que la historia está archivada con el número 37029, y luego se encuentra que la
historia ha sido archivada bajo el número 43758
y así sucesivamente.
3.
Tipos de Numeración
Única
En
algunas partes del mundo a las historias clínicas únicas se les asigna un
número que se deriva de las características del paciente. Estos números
derivados usualmente incluyen la fecha de nacimiento del paciente y parte de
apellido y nombre o un código para éstos. Por ejemplo, Bárbara Jones nacida el
18 de septiembre de 1943 lleca a ser JON/943 (las
primeras tres letras del apellido más el mes y los últimos dos dígitos del año
de nacimiento). No se conocen hospitales en América Latina que utilicen números
derivados para fines de archivos de historias clínicas; se utilizan números
asignados o sea un número que se toma de una lista de números ya preparados.
Un número
puede ser individual o familiar. Puede
ser asignado dentro del establecimiento de salud o fuera de él.
3.1
Numeración Individual
Consiste en asignarle un número al
paciente sin tener en cuenta la familia a la que pertenece.
3.2
Numeración
familiar
Consiste en asignar al
paciente un número basado en un número que identifica a la familia. Es
necesario agregarle al número de familia un prefijo o sufijo para identificar
la historia individual de cada integrante de la familia.
Este método de numeración suele
utilizarse en aquellos centros que tiene programas de atención a familias,
pues todas las historias clínicas de una familia se encuentran archivadas juntas,
a veces dentro de un mismo legajo (carpeta familiar).
Existen,
sin embargo, algunos problemas con este método de numeración:
1)
Si
el paciente deja una familia para integrar otra, hay que cambiar su número de
historia clínica.
2)
Los
recursos del establecimiento muchas veces sólo permiten que una pequeña
proporción de sus pacientes reciban una atención familiar y por lo tanto, una
numeración familiar obliga un trabajo extra si se aplica universalmente, o en
cambio de números si el miembro de la familia que se presenta primero al
establecimiento no es el que se inscribe en un programa de salud prioritario.
3.3
Número
asignado por el establecimiento de salud. En este caso, al paciente se le asigna el próximo
número sin usar de una serie de números controlados por el establecimiento.
3.4
Número,
asignado por un organismo fuera del establecimiento
de salud ,
3.4.1
Número
de Seguro Social: La numeración de
historias clínicas en instituciones de Seguridad Social muchas veces son de
carácter familiar, ya que las historias clínicas de los beneficiarios se
identifican con el número de afiliación del asegurado al cual se le agrega un
prefija o sufijo, para estas instituciones el uso del número de afiliación
tiene varias ventajas: 1) facilita la identificación de pacientes cuando se
trasladan de una institución a otra; 2) puede facilitar estudios actuariales; 3)
elimina los gastos de mantener otra serie de números y posiblemente de mantener
un índice de pacientes, pues el paciente tiene que presentar identificación
para poder ser atendido; 4) facilita el traslado al archivo pasivo de las
historias clínicas de los individuos que hayan perdido el derecho a recibir
atención médica.
El uso del número de afiliación del
asegurado para los derechos habientes presenta los siguientes problemas al
Departamento de Registros Médicos: 1) cuando el paciente cambia de condición
de afiliado a ser beneficiario de otro afiliado (el caso de una trabajadora casada,
por ejemplo y viceversa, es necesario cambiar el número de la historia clínica;
2) no es posible numerar carpetas y otra papelería anticipadamente; 3) el
número no dará una indicación de la antigüedad de la historia clínica; 4) el
número de dígitos (algunos de afiliación tienen 9 dígitos) aumenta el tiempo,
requerido para, registrarlo y la posibilidad de transponer dígitos.
3.4.3
Número
de Cédula
En algunos países, Israel por
ejemplo, los hospitales utilizan el número de identificación personal para
fines de archivo en los hospitales. Esto facilita reunir
información sobre un paciente registrado en distintos lugares o en diferentes
ocasiones. Para fines estadísticos y epidemiológicos, ayuda a medir la
utilización de servicios de salud por la población y a evitar que el mismo caso
de una enfermedad se cuente dos veces.
El deseo y necesidad que existe en
América Latina de medir la cobertura de servicios de atención médica ha
despertado interés en el uso del número de cédula en los establecimientos de
Salud.
Acheson ha señalado cinco características
que un número de identificación debe reunir si se desea diferenciar los
registros de una persona del resto de la población:
1.
Debe
ser único para una persona, para distinguir
ésta de todas las demás personas en una población.
2.
Debe
ser permanente, es decir, derivado de atributos
presentes al nacer y que no cambian durante la vida o, en el caso de un numero
asignado, debe ser otorgado al nacer y no cambiar durante la vida.
3.
Debe
ser universal, es decir, debe existir para todos los integrantes de la población.
El sistema de numeración no puede limitarse a un sector de la población
4.
Debe
ser disponible, es decir, debe ser conocido por la persona a quien.se refiere o debe ser basado en
información razonable o apropiada para la persone que lo proporcione.
5.
Debe ser económico, es decir,
no debe constar con más dígitos de los necesarios.
El número de cédula presenta problemas
para reunir la tercer y la cuarta condición arriba mencionadas. Puede no ser
universal ya que a veces el número no se asigna en el momento de nacer o los
padres no hacen los trámites hasta que el niño ingresa a la escuela. En áreas
rurales puede haber muchas personas que nunca han sacado su cédula y por
supuesto, los extranjeros no cuentan con este número. También es frecuente que
un paciente tenga un número pero no lo conoce y no lleva su carnet consigo, es
decir, el número no está disponible.
Si el hospital utiliza el
número de cédula está obligado asignar un número transitorio (que puede ser un
número derivado) a los pacientes sin cédula hasta que se consiga el número de
cédula o tener dos numeraciones uno de cédula y el otro asignado por el
hospital a los pacientes sin cédula.
(Estas dos numeraciones se pueden intercalar en un sólo archivo). Si el
porcentaje de personas sin cédula es grande, el cambio de números y carpetas
cuando el paciente trae la cédula puede representar grandes gastos de esfuerzos
y de material.
3.5 Resumen
Cada tipo de numeración tiene sus
ventajas y desventajas y no existe un tipo que va a satisfacer todos los
propósitos. Es necesario realizar cuidadosos estudios para elegir el tipo que
cumple el mayor número de fines que se persiguen con el menor gasto.
4 Asignación del número de historias
clínicas
4.1 Cuando asignar el número de historias
El número debe asignarse en el momento
que la historia se abre. Sólo así se puede asegurar que todos los documentos
que llegarán a formar parte de la historia estén debidamente identificados can
el número.
4.2 Dónde se asigna el número.
Cuando un establecimiento utiliza una
numeración tal como de seguro social o de cédula, la asignación del número es
responsabilidad de otra institución y el establecimiento de salud se limita a
transcribirlo a la carpeta de historia clínica, tarjeta índice de pacientes, y
otra documentación.
Para los establecimientos que cuenta
con una numeración propia, el número se asigna de una lista de números que el
hospital mantiene.
En ambos casos es necesario establecer
dónde se abrirá una historia.
Estos lugares usualmente son: la
oficina de admisión la inscripción a consulte externa y el departamento de
urgencias. Si existe, un programa de pre-admisión, ya sea a hospitalización o
a consulta externa, la apertura de la historia también puede realizarse en el
archivo.
Cuando la apertura de historias
clínicas tiene que ser descentralizada y existe una numeración propia, a veces
el número se asigna desde un punto central. Es más común que se le entregue a
cada sector un grupo de números con sus correspondientes carpetas y tarjetas
índices pre numeradas. Una vez que se comprueba que el paciente no tiene una
historia clínica, se asigna un número en ese sector. Esto reduce el tiempo que
se requiere para abrir una historia (pues se usan las carpetas y formularios
pre-numerados) y también reduce las posibilidades de error.
4. 3 Control de
números.
Debe existir un medio para conocer a
qué paciente le corresponde un número dado de historia clínica. Para esto se
recomienda un libro, un registro de números, donde figura columnas para anotar
el número de historia clínica (este dato debe colocarse con anticipación para
evitar errores), el nombre completo del paciente y la fecha en que se asignó el
número.
Algunos establecimientos de salud
preparan dos tarjetas índice, una de las cuales archivan según orden alfabético
(índice de pacientes) y la otra según orden numérico. Esto resulta muy costoso
por el tiempo, material, equipo y espacio que requiere para mantenerlo.
Si la apertura de historias clínicas
es descentralizada debe existir un control sobre los números que se entregan a
cada sector. Deben entregarse solamente la cantidad de números y carpetas que
se utilizarán en un día. Con esto se evita la posibilidad de errores en
numeración y también contribuye a que el número sea un buen indicio de cuando
el paciente se atendió por primera vez.
5.
Métodos indeseables de numeración
La práctica de comenzar una nueva
serie de números cada año o de anteponer al número una letra o dos dígitos para
designar el año (A-3872
ó 61- 3072) resulta confusa y no es
recomendable.
Esta numeración anual se ha
justificado en base a que: 1) permite conocer el número de historias que se han
iniciado durante el año y 2) evita números demasiado grandes. El número de
historias iniciadas se puede obtener por una simple resta. El inconveniente de
tener que manejar números con muchos dígitos se puede solucionar con el método
de archivo dígito ter minal.
B. Sistema de de Archivo
Los sistemas de archivo de historias
clínicas pueden clasificarse en dos tipos: archivos centralizados y archivos
descentralizados. Cada uno de estos dos tipos puede ser dividido en un archivo
activo o archivo pasivo.
Un archivo activo.- es el lugar donde se
conservan, en forma ordenada y rápidamente accesibles, las historias clínicas
activas.
Un archivo pasivo.- Es el lugar donde se conservan en forma
ordenada, las historias clínicas de pacientes que no han acudido al
establecimiento en un plazo establecido (por ejemplo, cinco años). Hay dos
cosas importantes que recordar en relación con el archiva pasivo: 1) el
traspaso de historias clínicas al archivo pasivo tiene que hacerse en base a la
actividad de la historia no en base a su número; 2) un local donde se envían
historias sin ningún orden, no es un archivo es un simple depósito.
1. Archivo
Centralizado
Un archivo centralizado es
aquel en el que todas las partes de las historias clínicas de un paciente están
archivadas en un lugar. Se recomienda archivos centralizados porque: 1)
permite lograr una historia clínica única con todas las ventajas que esto
representa; 2) hay menos duplicación de esfuerzo en cuanto a la creación y
mantenimiento de las historias; 3.) los gastos globales del material, equipo y
espacio son menores; 4) se logra mayor eficiencia por parte del personal de
archivo.
Sin embargo, a veces problemas de
distancia entre los distintos sectores del hospital o la falta de un local de
área suficiente, obliga al uso de archivos descentralizados.
2.
Archivo
descentralizado.
Archivos descentralizados resultan
cuando las historias de uno o más servicios a las de hospitalización y de
consulta externa se archivan en locales aparte, Esto hace difícil reunir
rápidamente toda la documentación relacionada a un paciente. Por consiguiente,
se recomienda un archivo centralizado cuyas ventajas se señalan arriba.
3.
Archivo Periférico.
Un archivo periférico es aquel ubicado
en un consultorio externo específico (por ejemplo, obstetricia, pediatría)
donde se retienen las historias de pacientes durante el período que éstos están
recibiendo su atención principal en el consultorio. En el archivo central
existe un tarjetón de reemplazo que indica la ubicación de la historia clínica.
Una vez finalizada la atención del
paciente en el consultorio, la historia se devuelve al archivo general
central. El archivo periférico no es un archivo descentralizado, es una sección
que se rige bajo las mismas instrucciones y normas establecidas en el archivo
centralizado.
Un archivo periférico se justifica en
aquellos establecimientos donde los problemas de transporte de historias
clínicas son tan grandes que se presentan largas demoras para entregar al
consultorio las historias de pacientes que acuden en forma espontánea.
C. Puntos
misceláneos
1.
Señal
de actividad.
Se puede denominar “señal de actividad”
lista vertical de años (1974, 1975,1976, etc.) que se imprime en el exterior de la
carpeta de la historia clínica. El número del correspondiente año se tacha o
tilda la primera vez en el año que el paciente acude al establecimiento. Esto
permite conocer rápidamente el último año en que el paciente se atendió y, por
lo tanto, la actividad de la historia clínica.
2.
Historias
duplicadas
Historias duplicadas existen cuando un
paciente tiene dos o más historias dentro de un establecimiento que cuenta con
una numeración única y un archivo centralizado. Esto usualmente se debe a uno o
más de los cuatro puntos siguientes; 1) falta de consultar el índice de
pacientes, 2) deficiencias en el manejo del índice de pacientes; 3) falta de
esmero en tomar y registrar en la historia clínica y en la tarjeta índice, los
datos de identificación del paciente; 4) datos falsos proporcionados por el
paciente.
El
encontrarse historias duplicadas, la información en ellas deberá integrarse en
base a las normas que el establecimiento ha instituido.
Referencias:
Acheson, Medical Record
Linkage. Oxford University Prees, Londres. 1967.
Ferrero,
Carlos y Giacominí, Hebe F. Las Estadísticas Hospitalarias y la
Historia clínica: El Departamento de Información y
Archivo Médico,
Editorial: El
Ateneo Buenos Aires, 1973.
Huffman, Edna K. Medical Record Management, La edition,
Physicians Record Company, Berwyn, Illinois, 1973
Organización
Panamericana de la Salud. Guía para la Organización de un Departamento
de Registros Hospitalarios. Washington,
D.C.,1964(Publicación Científica 110) (Traducción de Guide
to the
Oreanization of
a Hospital Medical Record Departament publicado por la
Asociación Americana de Hospitales en 1962).
Quinlan,
Sheila y Baum, Marie, “Un número para cada uno significa mejor Atención Médica
para el condado” (traducción de un artículo publicado en el Medical
Record News
de febrero de 1968. Organización Panamericana de
la Salud, Washington, D.C., 1974. (Publicación HS/Serie RMN
11).
Uakely, Gerald. Medica 1 Records Practice in New Zealand, 2a. edición
New Zealand, Medical Records Officers'Association, Inc.,
Auckland,
Nueva
Zelandia, 1974.
Fuente: Material de apoyo de la Universidad de los Andes
Publicado por: Adela Ruiz
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