Toda institución
hospitalaria debe contar con un comité de Historias Clínicas, que tenga como
finalidad la supervisión y evaluación de las historias para que su contenido
sea de buena calidad.
El Comité de
Historias Médicas, es un conjunto de personas especializadas que tendrá a su
cargo el análisis detenido, tanto desde el punto de vista cuantitativo como
cualitativo, de todas y cada una de las historias de los pacientes egresa dos
del hospital.
El Departamento de
Historias Médicas, deberá reunir semanalmente para el comité, las Historias de
los pacientes egresados, con el análisis
previo de tipo cuantitativo, realizado por la Bibliotecaria, según las pautas
del Departamento de Historias Medicas al cual debe el Comité de Historias
Medicas, prestar todo su apoyo.
En cuanto al análisis
cuantitativo deben tenerse en cuenta los siguientes artículos que señalan las
normas del Comité de Historias Medicas como son:
Articulo 1
El Comité de
Historias Medicas, deberá prestar especial interés para analizar los siguientes
aspectos:
a) Conocer el tiempo transcurrido entre el
ingreso del paciente y la iniciación por el médico respectivo de los recursos
diagnósticos y terapéuticos requeridos, de acuerdo con el estado del paciente.
b) Conocer si existe relación entre los datos
clínicos y las investigaciones
realizadas con fines diagnósticos.
c) Conocer el tiempo transcurrido entre la
indicación y la aplicación de tratamiento y si estuvo justificado de acuerdo
con los datos de investigaciones clínicas. También debe tenerse especial
cuidado de conocer si los medicamentos formalmente indicados, fueron
efectivamente aplicados y en el caso de no ser así, averiguar la razón.
Igualmente debe tenerse interés en conocer el uso ó abuso de aquellos
medicamentos utilizados.
d) Debe conocerse claramente las bases en que
se fundamenta el diagnóstico final.
e) Estudiar si es correcta y completa la
descripción operatoria, así como también debe tenerse conocimiento del
procedimiento y la técnica utilizada.
f) Debe investigarse las causas de infecciones
de las heridas operatorias en el caso de que existan.
g) Investigar si se hicieron las solicitudes
de consultas a las especialidades en los casos requeridos y si los
especialistas atendieron las solicitudes con la mayor prontitud.
h) Conocer la concordancia del diagnostico
clínico y anatomo-patalógico, en el caso de haberse utilizado biopsias,
autopsias, etc.
i) Debe concentrarse una información completa
de la historia en la hoja de resumen del
ingreso y egreso, para que esté al alcance de cualquier médico en el momento
que el paciente consulte en el Hospital.
Articulo 2
Las críticas y
objeciones hechas por el Comité de Historias Medicas y los planteados en
reunión de Asambleas deben ser aceptados o rebatidos por el ó los médicos
responsables de la historia, con la intención o espíritu de crítica científica.
Cualquier actitud que no encaje en este espíritu, deberá ser considerada y
podrá hacerla constar el Director en el Record personal del médico.
Articulo 3
El Comité de
Historias Clínicas debe reunirse una vez a la semana para el análisis de los egresados en ese tiempo comprendido, y
deberá pasar un informe al Director, del Acta registrada en el Libro para tal
fin.
Articulo 4
Este conjunto de
aspectos de guías para el análisis de la Historia por el Comité de Historias
Médicas, debe hacerse del conocimiento de todos los médicos y deberá estar
firmado por los componentes del Comité y el Director del Hospital,
Análisis Cuantitativo
de Historias Clínicas de Pacientes Egresados
Objetivo:
Lograr una historia clínica completa y exacta, vale decir, una historia que 1)
contiene todos los formularios y datos que el caso requiere y 2) no contiene
errores o inconsistencias.
Consideraciones Generales:
1. La historia de todo paciente egresado será
revisada por el personal de registros médicos basándose en las normas
establecidas por el Comité de Historias Clínicas.
2. La revisión de la historia se limitará al
egreso del paciente que se produjo el día anterior. No se revisarán en forma
rutinaria las hospitalizaciones anteriores ni la historia correspondiente a la
atención ambulatoria.
3. Las omisiones e
inconsistencias detectadas en cada historia se registrará en un “Formulario de
Análisis Cuantitativo” que se destruirá una vez la historia se haya completado.
4. Los problemas
repetidos que se detectan serán referidos al Comité de Historias Clínicas como
también aquellos problemas especiales que el Jefe del Departamento de Registros
Médicos considere conveniente.
Procedimientos:
1. Control de
recepción de historias clínicas
1.1 Diariamente, utilizando la lista de pacientes
egresados, verificar que se haya recibido todas las historias de los pacientes
egresados el día anterior.
1.1.1 Si la historia se recibió, colocar una
tilde en la lista al lado del nombre del paciente.
1.1.2 Si una historia no se ha recibido, reclamarla
a la sala correspondiente.
1.1.3 Si se llegara a recibir una historia
que corresponde a un paciente egresado el día anterior que no figura en la lista,
solicitar una aclaración de la sala y del auxiliar responsable por la
preparación de la lista.
1.2 Cuando se recibe una historia más de 24 horas después
de egresar el paciente colocar en la lista de egresos la fecha en que la
historia fue recibida en vez de una tilde.
1.3 Encabece un “Formulario de Análisis
Cuantitativo para cada historia recibida.
2. Compaginación de la historia clínica.
2.1 Compaginar la historia clínica colocando los
formularios en el orden establecido. (Si esta función se realizo en la sala,
verificar que se cumplió en forma correcta.)
2.2 Si existen varios formularios de un mismo tipo
(por ejemplo notas de evolución, cuadro clínico) colocarlos en orden
cronológico (la primera fecha primero, seguido por la segunda fecha) en la
secuencia que se lee un libro.
2.3 Verificar que cada formulario (incluso los
informes de laboratorio) estén identificados con el nombre del paciente al que
pertenece la historia y su número de historia clínica.
2.3.1 Si algún
formulario corresponde a otro paciente, retirarlo de la historia y enviarlo a
la sala o al archivo para ser incorporado a la historia correspondiente.
2.3.2 Si algún formulario no contiene ni el
nombre ni el numero de la historia clínica del paciente, citar a la persona
responsable, (usualmente la secretaria de sala o auxiliar de enfermería) para
que pase al Departamento a cumplir con este requisito. (A veces resulta obvio
que el formulario corresponde a la historia que se está compaginando y el
hospital puede establecer que en este caso la persona que está compaginando la
historia deberá agregar los datos de identificación a la hoja).
2.3.3 Si el nombre del paciente o el número
de historia clínica registrado en una hoja contiene algún error corregirlo
después de revisar el contenido del formulario para asegurarse que
efectivamente corresponde a la historia del paciente.
2.4 Si la historia contiene hojas en
blanco, proceda de la siguiente forma:
2.4.1 Si la hoja está
completamente en blanco, colóquela en la caja donde estos formularios se
acumulan para enviarlos a las salas o bodega para ser usados en otra historia.
2.4.2 Si la hoja está
identificada con el nombre del paciente, determinar si hace falta en la
historia para completarla. (Ver punto 3.1) caso afirmativo, dejar el formulario
en su lugar correspondiente.
. 2.4.2.2 En caso que no se va a utilizar en
la historia de esa hospitalización pero el formulario puede utilizarse para
atención ambulatorias colocarlo en la sección de consulta externa de la
historia. Si no se puede usar en esa
historia, se colocara en la caja donde se acumula papel borrador.
2.5 Antes de abrochar la historia en
la carpeta verificar que el número en la carpeta coincide con el numero de
historia clínica registrado en los formularios.
3. Análisis de la
historia clínica.
El análisis de la
historia clínica. Incluye los siguientes
puntos: 1) verificar que la historia contiene todos formularios; 2) verificar
que los formularios contiene todos los datos requeridos; 3) verificar que la
historia contiene todas las firmas requeridas; 4) verificar que la historia no
contiene errores o inconsistencias; 5)
verificar que se hayan cumplido con ciertos requisitos. El orden en que se verifican estos puntos
puede variar pero todos deben ser incluidos.
3.1 Verificar que la historia contiene todos los
siguientes formularios. Si falta alguno, regístrelo en el “Formulario de
Análisis Cuantitativo”.
3.1.1 Formularios básicos
Hoja de Inscripción
(Hoja de Ingreso y Egreso), Historia (Anamnesis y Examen Físico), Orden Médica,
Notas de Evaluación, Signos Vitales, Notas de Enfermería más cualquier otro
formulario que el hospital considere básico.
Notas: Los formularios básicos para el
Servicio de Obstetricia serán distintos a éstos.
3.1.2 Formularios exigidos por el caso.
Leer la historia:
- si el paciente fue operado, debe existir
una Hoja Quirúrgica, (salvo que el hospital acepte una nota en la Hoja de
Evolución).
- Si se administró una anestesia general,
debe existir una Hoja de Anestesia.
- Si el paciente fue admitido por el
Servicio de Urgencias, debe existir una Hoja de Urgencias.
- Si se realizó una biopsia o una autopsia,
debe existir un informe de Anatomía Patológica.
Nota: Esta no es una lista exhaustiva.
3.1.3 Formularios que
las órdenes médicas exigen.
Leer las órdenes
médicas;
- Si el médico ordenó una radiografía un
análisis de laboratorio, un electrocardiograma, etc., debe existir el informe
correspondiente. Si alguno falta, anotar el nombre del análisis y la fecha
solicitada en el "Formulario de Análisis Cuantitativo.
- Si el médico solicitó una interconsulta,
el informe de ésta debe figurar en la historia.
3.2 Verificar que los formularios contienen todos
los datos requeridos. Si falta algún dato, registrarlo en el Formulario de
Análisis Cuantitativo.
Verificar que;
- La Hoja de Inscripción (Ingreso y Egreso)
contiene datos de identificación, diagnósticos definitivos y tipo de egreso. Si
el paciente fue operado, debe figurar un diagnóstico quirúrgico.
- La Epicrisis contiene un resumen de la
hospitalización, los diagnósticos definitivos y las recomendaciones para la
futura atención del paciente. El Informe Quirúrgico contiene una descripción de
los hallazgos y de la técnica utilizada y los diagnósticos pre y post
operatorios.
-Las órdenes médicas
contienen una orden dándole de alta al paciente.
-Las notas de
evolución contienen todas las notas requeridas por el Comité de Historia
Clínica, por ejemplo, notas de admisión, post-operatorio, traslado, egreso.
- Las Notas de Enfermería contienen una nota
de admisión y una de egreso. Ambas deben
contener la hora en que se produjo el hecho y cómo el paciente llegó y salió
(caminando, camilla, silla de ruedas).
- Si el paciente vino referido de otro
organismo, el médico tratante completó la Hoja de Referencia.
3.3 Verificar que la historia contiene todas las
firmas requeridas. Si falta alguna firma, señalarlo en la sección correspondiente
en el “Formulario de Análisis Cuantitativo" y anotar el nombre de la
persona que debe firmar. (Si se coloca un gancho ("clip) sobre el borde la
hoja donde falta una firma esto facilita su identificación.)
Verificar que:
- La Hoja de Ingreso y Egreso está firmada
por el médico (y el jefe de servicio).
- Cada nota en la historia clínica está
firmada por la persona que la realizó. Prestar especial atención en las órdenes
médicas y las notas de evolución y de enfermería.
- Las autorizaciones están firmadas por el
paciente o la persona responsable por él y donde sea necesario, por un testigo
que será del personal del hospital.
3.4. Verificar que la
historia no contiene errores o inconsistencias. Si se detecta alguna
inconsistencia registrarla en el "Formulario de Análisis
Cuantitativo".
3.4.1 Hoja de
Inscripción (Ingreso y Egreso)
Por el uso que se le
da a este formulario, es especialmente importante que la información sea
completa y correcta.
Verificar que
- El número de historia clínica coincide con
el número registrado en la carpeta.
- La edad registrada 1) es el resultado en
la resta de la fecha de nacimiento de la fecha de admisión contenidas en la
hoja y 2) coincide con lo registrado en la anamnesis y examen físico.
- El sexo del paciente está correctamente
registrado.
- Los diagnósticos definitivos coinciden con
los registrados en la Epicrisis y en el Informe de Anatomía Patológica (si
existe).
- Los procedimientos quirúrgicos,
registrados coinciden con los que figuran en la Hoja Quirúrgica.
- Las fechas de admisión y de egreso
coinciden con las fechas de admisión y egreso en las notas de enfermería.
- El número de días de estada es correcto
(Se cuenta el día de ingreso pero no el día de egreso salvo que el paciente
ingresó y egresó en el mismo día en cual caso será un día de estadía).
- El tipo de egreso coincide con lo
registrado en la epicrisis, la última nota de evolución y de enfermería.
3.4.2 Si el
diagnóstico se refiere a un lado del cuerpo verificar que el mismo lado está
registrado en todos los formularios de la historia clínica (ejemplo, si el
diagnóstico es fractura expuesta del 1/3 medio del fémur derecho y ósea fue
tratada quirúrgicamente, el examen físico y los informes de radiología y de
operación todos deben referirse a la pierna derecha.)
3.5 Verificar que se
hayan cumplido con ciertos requisitos.
3.5.1 Pacientes referidos
Si el paciente vino
referido de otro organismo, verificar que la Hoja de Referencia ha sido
devuelta al organismo (con o sin una copia de la epicrisis), (conviene que la
persona que la envió coloque la fecha y sus iniciales en la copia del
formulario que queda para el hospital).
Si la Hoja no ha sido
enviada al organismo que refirió el paciente, retirar una copia y colocarla en
un sobre dirigido al organismo. Anotar la fecha y sus iniciales en la copia que
queda para la historia. Despachar el sobre siguiendo los trámites establecidos.
3.5.2 Enfermedades
transmisibles.
Si uno de los diagnósticos
definitivos corresponde a una enfermedad transmisible de denuncia obligatoria,
verificar que ésta ha sido comunicada a las autoridades correspondientes.
3.5.2.1 Si el
diagnóstico de la enfermedad aparece en la nota del médico de consulta externa
o de urgencia que ordenó la admisión, la enfermedad puede considerarse como
notificada.
3.5.2.2 Si el
diagnóstico no aparece en la nota del médico de consulta externa o de urgencia
que internó al paciente y no hay una nota en la historia que indica que el caso
fue denunciado, comunicar los datos al auxiliar de estadística y colocar al
lado del diagnóstico “Notificado” (fecha) (sus iniciales) o (Si el personal de
la sala también colocara una nota similar en la Hoja de Inscripción esto
facilitaría el trabajo de revisión para conocer si el caso fue denunciado).
3.6 Colocar iniciales
a la Hoja de Inscripción y revisar el "Formulario de Análisis Cuantitativo”.
3.6.1 Una vez finalizado el análisis de la
historia clínica, colocar sus iniciales al pie de la Hoja de Inscripción
(Ingreso y Egreso). Esto permite identificar la persona que realizó el
análisis.
3.6.2 Revisar el “Formulario de Análisis
Cuantitativo”.
3.6.2.1 Si el "Formulario de Análisis
Cuantitativo" revela que la
historia no contiene ninguna omisión o error, destruir el formulario y enviar
la historia al auxiliar que realiza la codificación.
3.6.2.2 Si el "Formulario de Análisis
Cuantitativo" revela que la historia no está completa, se archiva este
formulario en la historia clínica encima de los demás formularios y se coloca
la historia en la sección del archivo de historias incompletas que corresponde
al servicio del que el paciente egreso. Cite al personal que tiene datos que
completar en la historia.
Nota: Si, por falta de espacio en el
Departamento, resulta necesario enviar la historia a la sala para que se
complete allí, anotar el destino y la fecha de envío en la copia de la Hoja de Inscripción
(si ésta se usa para fines de control) o anotar esta información junto con el
nombre del paciente y numero de historia clínica en su cuaderno de control.
4. Terminación de
historias clínicas.
4.1 Datos omitidos
La persona
responsable por el informe debe proporcionar los datos omitidos. Si el dato
falta porque el examen no se realizó, la persona responsable debe colocar una explicación
en la historia. Por ejemplo. "Paciente fue retirado por sus padres antes
de poder realizar un examen físico o
"Paciente inconsciente no pudo firmar.
A medida que los
datos se completan tacharlos en el "formulario de análisis
cuantitativo".
4.2 Informes de servicios diagnósticos.
Es responsabilidad
del Departamento de Registros Médicos obtener los informes que faltan del
servicio diagnóstico respectivo (laboratorio, radiología, etc.). No hay que
olvidar que algunos análisis puedan tardar semanas en completar, como por
ejemplo, ciertos cultivos.
4.2.1 Antes de
reclamarlo al servicio diagnóstico se debe asegurar que el informe no haya
llegado al archivo.
4.2.2 Llamar al
servicio diagnóstico para consultar si el examen se realizó.
4.2.2.1 Si el
servicio diagnóstico indica que se realizo el examen solicitar una copia del
resultado,
4.2.2.2 Si el examen
no se realizo, anotar al lado de la orden solicitándolo, la siguiente
observación: "Según (Servicio) no se realizó (fecha)(sus iniciales".
4.2.3 Incorporar el
informe a la historia y tachar la observación en el "formulario de
análisis cuantitativo".
4.3 Destrucción del
"Formulario de Análisis Cuantitativo".
Una vez que se hayan
completado los datos que faltan y aclarado cualquier duda, se puede destruir el
"Formulario de Análisis Cuantitativo”.
La historia está lista para ser
codificada y archivada.
5. Control de historias
incompletas
Las demoras en
completar historias clínicas perjudican a los
pacientes. Las historias incompletas también aumentan el trabajo del
archivo y de las demás secciones del Departamento de Registros Médicos. Por lo
tanto debe hacerse todo lo posible para estar seguro que la historia está
completa cuando el paciente egresa o, cuando esto no sucede, que se complete
rápidamente. Es responsabilidad del cuerpo médico y de la Dirección establecer
normas en este sentido y hacerlas cumplir; es responsabilidad del Departamento
de Registros Médicos colaborar con los médicos para facilitarles su trabajo,
saber cuáles historias están incompletas y dónde se pueden localizar y
comunicar el número de historias incompletas al jefe del servicio respectivo (y
a la Dirección),
5.1 Contabilización
de historias incompletas
5.1.1 Historias que
no han bajado de la sala.
Semanalmente se
revisará la lista de pacientes egresados para detectar las historias que aún no
han bajado al Departamento, Si se lleva un control por medio de la copia de la
Hoja de Inscripción (Ingreso y Egreso), verificar que el número de hojas para
historias que faltan coincide con el numero de nombres en la lista, cuyas
historias no se han recibido. Aclarar cualquier discrepancia.
5.1.2 Historias incompletas
Una vez analizada,
colocar la historia incompleta en el casillero del médico responsable (o enviarle
a este) para que el complete la parte que le corresponde. Si otros, médicos,
enfermeras, etc. tienen que agregarle algo a la historia, coloque un tarjetón
de reemplazo en los casilleros de estos últimos para que sepan: (1) que tienen
otra historia que completar y (2) donde pueden encontrar la historia. También
se colocará un tarjetón cuando la historia sale al consultorio externo o cuando
el paciente reingresa.
Si lo único que le
falta a la historia son informes de laboratorio que tardarán en llegar, enviar
la historia al archivo (previa codificación), reteniendo el "Formulario de
Análisis Cuantitativo” en un archivo cronológico según la fecha que se estima que
el resultado será informado. Cuando vence
la fecha: (1) se solicita la historia al archivo, (2) se verifica que el
informe haya sido incorporado; (a) revisar
el informe para determinar si el resultado puede modificar el diagnóstico en
cuyo caso hay que consultar al médico; (b) si todo está en orden, destruir el
"Formulario de Análisis Cuantitativo. (3) Si el informe aún no ha llegado
a la historia, reclamarlo al servicio diagnóstico.
5.2. Notificación de
historias incompletas
Semanalmente (o
quincenalmente) se debe informar por escrito, a cada Jefe de servicio (con
copia a la Dirección) sobre (1) el número de historias de pacientes egresados
que no han bajado al Departamento y (2) el número de historias incompletas que
cada médico tiene. Estar preparado para proporcionar los nombres de los
pacientes y sus fechas de egreso si esto se solícita. (Cuando no se lleva un
control por medio de la copia de la hoja de inscripción (ingreso y egreso),
conviene explorar la manera más sencilla de contar con esta información, por
ejemplo, llevar listas, según médico, en forma borrador a las cuales se agregan
las nuevas historias incompletas y se tachan las terminadas; hacer un
inventario periódico de las historias en el casillero de cada médico, etc.).
ANEXOS:
Publicado por: Adela Ruiz
Fuente:
Material de apoyo de la Universidad de los Andes
