A.- Introducción.
La conservación de
historias, clínicas y el costo de mantención se ha convertido en los últimos
tiempos en la piedra angular de todas las reformulaciones acerca de este
problema, quizás a la modalidad de historia clínica única e integral a pesar de
sus ya conocidas ventajas haya contribuido enormemente en abultar cada día más
la historia clínica repercutiendo y agudizando el problema.
No es extraño encontrarse
con establecimientos de salud enfrentándose a diversos interrogantes
sometiéndose a la tarea de buscar una solución adecuada a sus necesidades para
el cumplimiento de sus objetivos de atención médica investigación y docencia.
Quizás los mayores
obstáculos para satisfacer esas necesidades estén en que se debe manejar
variables que no tienen correlación entre sí ya que la antigüedad y la inactividad de
las historias clínicas son variables que no son correlativas pues no siempre la
más inactiva y viceversa, No se pretende con este ejemplo de análisis descubrir el agua
tibia pero es obvio que asumir criterios para planear la conservación de la
historia clínica no es tarea fácil para quienes tienen la responsabilidad de
conservarlas bajo algún método que reúna las condiciones de disponibilidad accesibilidad
que resulte económico y pertinente. De manera que la definición de una
política de conservación de historias clínicas se hace imperante, y prioritaria
estableciéndose cuáles historias se conservarán porque período y en qué forma.
Lo anterior contiene
toda una gama de factores a estudiar que se verán por separado cuando se
expongan los distintos métodos de conservación unos con mayores ventajas que
otros pero creemos que esto no debe ser el criterio que fundamente una decisión
pues cada establecimiento tiene sus propias características9
objetivos y necesidades. Una buena decisión debe estar basada entonces en el análisis
de su propia realidad.
B.- Política:
Al establecer una
política de conservación de historias clínicas la misma debe estar relacionada
con las condiciones características y recursos de cada establecimiento de
salud.
Quienes no están en
contacto con los presupuestos y necesidades del establecimiento pueden
encontrar fácilmente ciertos métodos de conservación de historias clínicas que
parecen ser sofisticadas que quizás hasta se crea que la categoría del
establecimiento está en sus equipos modernos. No obstante es conveniente tener
presente los propósitos que fundamentan la existencia de la historia clínica,
cual es la frecuencia de su uso, la existencia de normas legales, los criterios
para el análisis de costos. Estos otros propósitos deben ser analizados sin
perder de vista que la historia clínica es propiedad exclusiva del
establecimiento de salud y que se mantiene por el beneficio del paciente y las
facilidades del cuerpo médico.
Es función y
responsabilidad del cuerpo médico participar en la definición de política a seguir
en este campo. Al asesor legal de la
institución también le compete esta responsabilidad así como a un representante
de la empresa aseguradora del establecimiento. Una vez elaborada esta política
es conveniente comunicarla a todas las entidades y organismos que tengan
relación con el establecimiento,
1 Propósitos
1.1 Necesidades
del paciente:
La historia clínica es
la fuente de información para la atención medica del paciente y sus
tratamientos o sea el medio de comunicación para futuras atenciones médicas.
Resulta obvio explicar la importancia de este punto pues es conocido el hecho
de que los antecedentes patológicos y quirúrgicos así como terapéuticos
definen a veces la calidad de la atención.
1.2 Requisitos
legales
Tanto para el
establecimiento como para el paciente y él medico la historia clínica es el
documento legal que les responderá en casos de demandas o litigios.
Desde este punto de
vista su contenido es de gran importancia y es conveniente tenerlo presente en
la definición de política de conservación en especial si no existen normas
legales escritas.
1.3 Investigación y docencia
La historia clínica es
el testimonio de la actividad clínica y científica de los establecimientos de
salud y según su grado de complejidad la investigación y la docencia necesitan
de la conservación de esas historias clínicas. Según algunos estudios para ambas
actividades no es necesario historias con más de 25 años de inactividad.
Parecería haber cierto consenso en el sentido de que historias antiguas no reflejan
el avance de la ciencia médica y para las investigaciones retrospectivas no
tienen gran valor asimismo para efectos docentes a que el aprendizaje no
estaría en acorde con los avances de la tecnología y terminología de las
especialidades médicas.
2. Uso
La frecuencia de solicitudes y el
propósito del uso son factores importantes al fijar la política sobre
conservación de historias clínicas. Determinar en qué área es más usado si es
por atención médica, investigación asuntos médico-legales o didácticos ayudará
a la selección del método más adecuado.
3. Análisis de costos.
El análisis de costos a
la hora de implantar cualquier método de
retención de historias clínicas es un aspecto digno de incluir al menos como
lineamiento general en la política de conservación. Aspectos como el espacio requerido para el
tipo de método usado, el personal necesario para llevar a cabo el proceso., el
equipo indispensable y los materiales que se ocuparán formarán un cúmulo dé
criterios y elementos, de juicio para determinar qué método es más efectivo y económico
para el establecimiento de salud sin el menoscabo de su actividad.
4.
Normas legales.
Algunos países tienen
definido en su legislación el periodo de conservación de las historias clínicas
pero cuando no existen leyes especificas al respecto es recomendable que el
establecimiento tenga su propia reglamentación. Algunos establecimientos han considerado
que las historias clínicas deben guardarse por lo menos 10 años después de la
ultima atención del paciente salvo que se decida un tiempo menos y el
establecimiento se exonere de responsabilidad teniendo presente en este período
debe estar de acuerdo a la reglamentación legal de las acciones originadas por culpa o negligencia
de las obligaciones contractuales de cada país estado o comunidad.
Especial atención debe
tener las historias clínicas de menores, según las disposiciones legales de
cada lugar. Además para otros aspectos legales el establecimiento no tiene
obligación de guardar datos cuya fuente original consta en otro documento como
fecha de nacimiento residencia parentesco ciudadanía o referencias de otros
hospitales.
A manera de referencia
la Declaración sobre la Conservación de
Historias Clínicas de pacientes en Establecimientos de Salud, aprobada
por la Asociación Americana de Hospitales de U.S.A. en 1973 expone algunas
restricciones que deben considerarse en caso de que se decida destruir las
historias clínicas después de 10 años de inactividad Las mismas aportan
valiosos elementos de juicio que es recomendable tener presente cuando no
existen normas.
C.- Métodos
de conservación de historias clínicas
Existen diferentes
métodos de conservación que se enumeran a continuación y cada uno será
explicado en detalle exponiendo sus ventajas y desventajas, así como algunas
implicaciones en su uso.
l. Conservación de la
historia clínica en su forma original.
2. Destrucción
selectiva
3. Destrucción total
con resúmenes de datos esenciales.
4. Conservación total o
parcial por otro medio:
4.1 Microfilm
4.2 Computadora
C.1 Conservación
de la historia clínica en su forma original.
Este método supone la
conservación de la historia total en su forma original. A todos nos parecerá
ideal tener la posibilidad de preservar tan valiosa información sin embargo es
preciso tener muy presente la realidad del establecimiento de salud con
respecto a las ventajas y desventajas del mismo. No debe perderse de vista que
la retención del material no es solo para efectos de su protección sino de su
disponibilidad en el tiempo. También juega un papel vital las características
del establecimiento o sea el grado de complejidad del mismo a la hora de pensar
en este método, de que valdría usarlo, si por ejemplo el hospital tiene un
porcentaje mínimo de investigación médica, si la tasa de reingresos es baja y
si no hay docencia.
Estos y otros criterios
son importantes al tomar la decisión para implantar este método.
C.1.1 Ventajas.
Las ventajas de este
método son obvias. El mismo permite el uso manual de la historia original que
implica tener toda la información acerca de la atención del paciente ya sea en
hospitalización como en consulta externa resulta más fácil de manejar y
consultar para efectos de la misma atención del paciente; así como para
estudios e investigaciones médicas y científicas. En otras palabras, es más
cómodo contar en un momento dado con toda la información disponible y legible
ya sea para cotejar, complementar y revisar, los diferentes tipos de datos, lo
que viene a redundar en ahorro de tiempo
para el usuario.
Según el enfoque de
ingeniería de sistemas, actualmente se cuenta con cálculos para determinar el
costo del almacenamiento lo cual puede considerarse otra ventaja. No es cosa del
otro mundo en pleno siglo XX tener costos precisos acerca de la inversión
económica necesaria y poder establecer comparaciones de costos con otros
posibles métodos de conservación de historias clínicas.
C.1.2 Desventajas
Parece ser una
desventaja considerable el costo que significa almacenar historias clínicas
originales ya que cuando se habla de almacenar, necesariamente hay que pensar
en el factor económico. Este factor lógicamente merece un estudio cuidadoso que implica cuál
es el espacio requerido para esas historias en su forma original sin olvidar el
incremento anual de las mismas con respecto al espacio disponible.
Otro aspecto de igual consideración
es que las historias sufren deterioros con el tiempo. El papel tiende a ponerse
amarillento y a romperse con suma facilidad, aspecto que eleva los costos si
la inversión no es proporcional al provecho. No obstante las desventajas pueden
aumentarse en relación al lugar seleccionado para efectuar el almacenaje de
las historias clínicas; factores ambientales de seguridad, accesibilidad y
confidencialidad deben ser medidos.
C.1.3 Ubicación
de los archivos
Si el hospital toma la
decisión de conservar las historias clínicas en su forma original, esto implica
también que se ha consultado anteriormente el almacenaje, entonces la ubicación
es un factor que requiere consideración especial. ¿Se almacenarán dentro o
fuera del establecimiento?. En ambos
casos se amerita un cuidadoso análisis de costos.
C.1.3.1 Dentro
del establecimiento
Si el almacenaje se
hace dentro del establecimiento es necesario considerar dónde se le ubicará el
espacio, si este es suficiente y cuál es su previsión para el futuro, así como
las condiciones ambientales del mismo. Es usual quienes no están al cuidado de
tan valiosos documentos piensan en asignar el local más inadecuado, o el que no
sirve para otros propósitos pero es conveniente recordar que los factores ambientales
deben ser evaluados primero, si en realidad se quiere “conservar” los
expedientes. EL local debe reunir
condiciones adecuadas de luz, ventilación y humana ya que influyen en el deterioro
de las historias clínicas. Además si el lugar no reúne condiciones de seguridad
física y limpieza, la amenaza de los roedores es imprevisible.
En cuanto a seguridad
es importante considerar el material de construcción especialmente por el
peligro de incendio. Es un segundo podría destruirse todo el esfuerzo realizado
por años, en igual forma la accesibilidad a esas historias clínicas es un
factor a tomar muy en cuenta, siendo que este es uno de de los principales
propósitos de este método y si eso no es factible de nada valdrá la inversión
de tiempo y costo.
C.1.3.2 Fuera
del establecimiento
Si el almacenaje de
historias clínicas tiene que hacerse fuera del establecimiento, debería de
existir un estudio previo de las condiciones ambientales, adecuada seguridad,
accesibilidad, confencialidad0 etc. En este caso hay que cerciorarse que el local
reúne todas las condiciones óptimas para compensar el costo de alquiler por
ejemplos la distancia a que estará ese local, si el espacio es suficiente para
los años venideros pues es controversial hacer mudanzas cada vez que el espacio
se achica, estimar personal que se destine para este efecto factor que viene a
engrosar el presupuesto; asegurarse que el local sea accesible en cualquier
momento para el uso urgente de las historias y quien tendrá esa accesibilidad,
pues la confidencialidad de las historias es un aspecto que no debe olvidarse.
En síntesis este método quizás sea la panacea para el cuerpo médico pero es el
punto álgido para los administradores.
No obstante antes de
tomar una decisión debe estar muy presente la frecuencia y el uso de esas
historias clínicas y desde luego las características y presupuestos de cada
establecimiento.
2. Destrucción
selectiva o conservación
parcial de las historias clínicas.
Este método implica
como es lógico un ahorro de espacio en el archivo por la reducción del volumen
en los legajos de las historias clínicas, se conoce como destrucción selectiva
pues elimina los formularios que se aceptan como de menor trascendencia para
la atención adecuada del paciente y para el uso en las investigaciones y
estudios médicos. La eliminación de esos formularios debe ser un proceso de
decisión en el que participe y tenga consenso el cuerpo médico.
Una vez decidida la
destrucción es conveniente realizar por incineración de documentos, esa es la
forma más indicada para resguardar la confidencialidad de la información.
También podría hacerse por desmembramiento el cual debe ser supervisado por los
efectos antes mencionados y evitar que los contenidos se difundan.
Al igual que el método
de conservación total en su forma original se contaría al menos, con parte de
la historia original y es factible que sea más provechoso según los usos que se
le den a las historias.
2.1 Ventajas.
No cabe la menor duda
que este método de conservación por destrucción selectiva produce efectos
positivos para el almacenamiento de historias clínicas y consecuentemente esto
no lleva a una disminución en los costos. A menos espacio menor costo en términos de
construcción de nuevos anaqueles o de habilitación de locales y/o en alquileres.
Si se parte del hecho
de que conservar la historia clínica completa es un derroche de energías y
esfuerzo en comparación con el uso que tendrán después de cierto número de años
es obvio pensar que la destrucción selectiva sea la alternativa más viable si
se trata de retener los datos esenciales que sean significativos, para futuras
atenciones medicas o para investigación y docencia.
En este mismo sentido la información que se
considera valiosa esta más accesible y disponible al no tener que manejar
historias clínicas tan voluminosas.
2.2 Desventajas
La desventaja más sobresaliente
de este método es sin duda el proceso que requiere la destrucción Selectiva. Desde el momento en que se tome la decisión
hasta el producto final van incluidos factores como tiempo y personal, tanto
para la selección de historias clínicas y de formularios como para la forma
de destrucción (incineración o desmembramiento).
Cuando se menciona tiempo y
personal, necesariamente tenemos que efectuar análisis de costo y presupuesto;
en esta época en que el mundo gira tan rápido, el tiempo es un factor de gran
consideración y como estos
procesos solo pueden ser de elaboración humana, la hora/hombre es el punto de
discusión.
Otro punto en contra
dejando de lado el aspecto económico tan crítico en estos días, es que en el método
de destrucción selectiva no toda la información relativa a los procesos morbosos
y quirúrgicos del paciente está disponible y desde luego no faltarán
circunstancias y detalles que hagan constatar esta situación.
2.3 Autorización
No podría iniciarse la
destrucción selectiva de las historias clínicas sin antes contar con la
autorización pertinente. Será el cuerpo médico quién determine cuales
formularios podrán ser desechados según sus intereses, usos, objetivos y
características del establecimiento. Específicamente, sus necesidades relacionadas
a la investigación, estudios médicos-científicos, epidemiológicos y docentes.
Es de su
responsabilidad asumir esa función a través de los mecanismos que el hospital
estime conveniente, ya sea por medio de un comité representativo de los
departamentos médicos o cualquier otro a satisfacción de quienes corresponde
tomar la decisión. Es importante también la
participación del asesor legal del establecimiento.
En la decisión debe
tomarse en cuenta también todas las implicaciones legales que pueda tener el
hospital con las agencias aseguradoras, por las demandas contra daños o negligencia,
protección legal al paciente y al mismo cuerpo médico.
Es vital consultar los
reglamentos y estatutos de cada establecimiento así como los reglamentos o
leyes respectivos al lugar, región o país donde esté ubicado el establecimiento
de salud. Como referencia a este tipo de reglamento cabe destacar la
declaración sobre la conservación de Historias Clínicas de pacientes, aprobada
por la Asociación Americana de Hospitales en 1975. En esta declaración se recomienda que se
conserven historias clínicas completas cuando esto sea solicitado
específicamente y por escrito por su médico en casos relativos a la atención
especial de un paciente; por el mismo paciente; para efectos legales por la persona responsable del paciente o un
abogado por razones de litigio.
2.4 Selección
de documentos
Ha sido tendencia
generalizada conservar las partes esenciales de las historias clínicas, o sea
los formularios considerados primarios como hoja de ingreso y egreso,
epicrisis, hoja operatoria, informe anatomo-patalógico y hoja de parto.
Los otros formularios
que se consideran "secundarios” como los exámenes auxiliares de
diagnóstico, Rayos X, electrocardiograma, laboratorio, etc. están incluidos
dentro de las decisiones a tomar considerando desde luego la importancia
circunstancial de los mismos. Los
formularios transitorios como el balance de los líquidos, notas de servicio
social, de enfermería, gráficos y cualquier otro tipo de datos no médico incluido
en la historia parecen ser de menos trascendencia y los que menos problemas
presentan a la hora de esa selección. Se incluyen aquí también cualquier otro
dato de la historia clínica que se encuentre retenido en otro registro del establecimiento
como duplicado.
Existen hospitales,
especialmente los docentes en donde la investigación y la docencia son
funciones muy activas además de la atención de pacientes, en los que es
menester conservar ciertas historias clínicas completas o parciales por entrar
en la categoría de “casos especiales”. Lo anterior, siempre y cuando sea de interés
médicos-científico y solicitado expresamente. A manera de ejemplo, un grupo de
investigadores consideró como casos especiales los siguientes, dados sus
implicaciones patológicas.
- Todos los casos con
diagnósticos malignos
-
Tuberculosis
-
Enfermedades
neurológicas como las epilepsias y esclerosis múltiple.
-Desórdenes
psiquiátricos particularmente las enfermedades depresivas.
-Todas las pacientes
obstétricas.
-Enfermedades de la
niñez como los casos agudos de glomerulonefritis etc.
Desde luego las
anteriores categorías que se exponen aquí a manera solo de ejemplo, cada
establecimiento debería contemplar cuales serían sus “casos especiales” si es
que ameritan tenerlos.
3. Destrucción
total (con o sin resumen)
No es extraño que la
destrucción total de las historias clínicas después de cierto número de años de
inactividad bajo respaldo legal sea la medida utilizada para quienes tienen
que resolver los problemas surgidos por el crecimiento acelerado den los
archivos. Sin embargo debe hacerse un alto y detenerse a pensar si ciertamente
es la mejor decisión. Cuantos dolores de cabeza podrían evitarse el cuerpo
médico y cuantos riesgos se correrían al perder totalmente ese tesoro que
representa la actividad y la existencia misma de los establecimientos de salud.
Es indudable que sean
los propios médicos quienes más se apongan a este método? por la
realización de investigaciones o estudios retrospectivos y principalmente por
la necesidad de documentarse en un momento dado sobre los antecedentes de un
paciente.
No parece ser éste el
método apropiado que adopte en forma radical un hospital. Algunos
investigadores de los diferentes métodos de retención conservación de historias
clínicas han encontrado que existe una fórmula más sencilla de obviar los
grandes problemas del crecimiento individual de las historias y por ende de los
archivos conservando la información básica. Se trata de suplantar las historias
clínicas por resúmenes especiales en los cuales se concentre la información del
paciente después de cada egreso.
Ese resumen será el
documento que se use en caso de admisiones posteriores. La historia clínica
original puede ser almacenada en otro archivo mientras se decide cuanto tiempo
después será destruida.
3.1 Ventajas.
En
primer lugar el costo en términos económicos es la ventaja más evidente de
este método. Si se realiza un estudio respectivo se notará que comparativamente
resulta más barato que cualquier otro método de almacenamiento o reproducción
en otro medio.
El
hecho de reemplazar la historia clínica por un resumen redunda sin lugar a
dudas en un ahorro incalculable de espacio y casi podría decirse que eliminaría
los contratiempos que se plantean alrededor de los archivos pasivos. Estos
resúmenes pueden ser archivados bajo cualquier otro sistema que sea funcional
para el hospital y a la vez se conservarían los datos básicos y necesarios para
satisfacer entre otros los objetivos de atención medica.
Quizás potencialmente
se pueda considerar como ventaja el hecho que el cuerpo médico incrementaría
cada día su habilidad y calidad de resumir mejor la información sobre
hospitalización de pacientes. Siendo una innovación de la tecnología médica
buena motivación tendrían al ser conscientes de que será en último término los
únicos datos sobre el paciente en sus hospitalizaciones.
3.2 Desventajas.
De las
ventajas de este método se desprenderán también algunas desventajas en especial
se contempla el tiempo requerido para confeccionar resúmenes de egreso. A nadie escapa el valor de la hora y los
problemas comunes para que el personal cumpla con todos los requisitos en el
llenado de formularios. El hospital
tendría que asumir alguna medida jerárquica (ejemplos supervisión médica de
asistentes a residentes, éstos a internos) para garantizar el control de
calidad de estos resúmenes.
Otra
desventaja sería que la historia al ser destruida no está disponible y
lógicamente siempre existirán problemas por la ausencia de datos de la fuente
original. Si el método se practica en forma radical para todos los casos
también se pueden presentar obstáculos de tipo médico legal.
3.3 Autorizaciones.
El
método de destrucción total usando resúmenes de las historias clínicas es
posible que abrume la mente por las eventuales consecuencias de tal decisión.
Mas resulta clara que el mismo no podrá determinarse si no existe una base legal
que respalda ese método que el hospital tenga una política definida en cuanto
al tiempo de conservación y retención de las historias clínicas y que cuente
con el consenso del cuerpo médico a quien le corresponderá elaborar los
resúmenes completos para que éstos puedan ser utilizados en el futuro.
Para adoptar el sistema
de resúmenes de egreso es indispensable que se especifiquen los criterios y
normas a seguir para preparar los resúmenes conteniendo los requisitos
adecuados a los fines de atención médica posterior. Además es recomendable
determinar qué otras categorías de información adicional integrarán ese
resumen (por ejemplos datos permanentes sobre tipo de la sangre RH, reacciones
a medicamentos etc.).
Por otra parte cabe
también la responsabilidad de decidir a partir de qué momento se confeccionará
los resúmenes después del egreso. Con respecto a las historias clínicas
antiguas quienes y cuando procederán a resumirlas o que pasara con ellas.
4.
Conservación total o parcial por otro medio.
4.1 Microfilmación.
Es el método de
conservación de historias clínicas a través de la reducción reproducción de los
documentos ya sea por medio de fotografías que suelen archivarse en rollo,
casette o microfichas (tarjetas). Ambas formas requieren procedimientos comunes
con algunas diferencias que a la vez aportan características singulares.
Las historias clínicas microfilmadas
archivadas en rollos de películas garantizan que esta no puede extraviarse resulta
muy económica al reducir naturalmente el espacio pero elimina la posibilidad de
contar con el tipo de historia clínica única e individual en un momento
preciso. Las historias clínicas microfilmadas en microfichas es la reducción más
cómoda porque se archivan en carretes. Esta modalidad de microfilm conserva la
tradicional forma de historia clínica única sin embargo pueden perderse con
mayor facilidad ocupan más espacio y es un sistema, costoso.
4.1.1 Propósito
Al igual que los
anteriores métodos el microfilm tiene como propósito solucionar el problema de
la alta densidad de los archivos poca disponibilidad de espacio, ser un medio
de recuperación donde la información parcial o total y una forma de almacenaje.
4.1.2 Ventajas.
La mayor ventaja de
este método es el ahorro de espacio, pues al reducirse el tamaño de la
documentación, el ahorro puede ser hasta del 98% del que se necesitaría para
tener las historias originales, si el revelado es en rollo; o del 75 al 80% si se
reproduce en tarjetas.
Si el material tanto del rollo de película como de las
tarjetas es de buena calidad y las condiciones del lugar donde se archivarán
es adecuado en cuanto a temperatura y humedad se conservarán por muchísimo
tiempo. Por otro lado ya sabemos que la
historia clínica original corre el riesgo potencial de incendio y además pierde
nitidez al ponerse amarilla con el tiempo.
Otra ventaja de este
método es que se puede conservar, 1a historia clínica íntegra pues resulta más
económica en términos de mano de obra5 tiempo etc. microfilmar toda
la documentación a seleccionar la misma. Además con los sistemas modernos no
hay necesidad de sacar la película de su propio archivo para su consulta o
fotocopia. El archivador por lo general
es pequeño y puede estar en el mismo local de los archivos del establecimiento
para su mejor funcionamiento y mantenimiento.
Actualmente este método
es bastante aceptable en muchos países como testimonio legal.
4.1.3 Desventajas.
Además de las desventajas
que se mencionaron al principio sobre la incomodidad de tener historias
clínicas microfilmadas en rollos y el costo elevado en microfichas tenemos que
hacer referencias al costo en general de implantar este método. Es preciso
contemplar si la microfilmación será dentro o fuera del establecimiento en
ambos casos debe garantizarse la confidencialidad y determinar los
procedimientos específicos a seguir. Mas adelante hablaremos en detalle de
ellos.
Se considera desventaja
también el equipo necesario para fotografiar, para reproducir material el cual
es sumamente costoso. Para ser funcional
las máquinas lectoras y fotocopiadoras deberán estar en ciertos lugares
estratégicos. Parece existir poca aceptabilidad en el uso de historias microfilmadas
por el cuerpo médico, además si el hospital hace mucha investigación resulta
incómodo y poco funcional el rollo, casette pues hay dificultad para obtener
todos los datos acerca de una misma historia a la vez. La película puede
mancharse y no siempre es muy legible cuando se obtienen las copias positivas o
fotocopias.
4.1.4 Análisis
general.
Este análisis conlleva
un estudio de factibilidad de los diferentes aspectos que conciernen a la
puesta en marcha del método de microfilmación. En primera instancia debe realizarse una
evaluación de cuáles son los requerimientos del establecimiento para el
cumplimiento de sus objetivos de atención médica docentes y de investigación
para lo cual es necesario que el establecimiento tenga una política clara y
definitiva antes de iniciar cualquier análisis económico para implantar el
método.
Algunos de estos
interrogantes deben ser considerados para asumir esa políticas: a) por
cuántos años las historias son de utilidad para la atención de un paciente,
para la investigación médica, para la docencia para los datos médicos que se
conservan en ella. b) Con qué frecuencia
se solicitan las historias que hayan estado inactivas durante 5 años, 10 años, 20 años?. c) Cuáles son las exigencias estadales y
locales con respecto a la retención de historias clínicas.
Otros puntos a
considerar podrían ser, si el hospital supone expander sus servicios?, si está
en disposición de aumentar el espacio para construcción de nuevos anaqueles; si
pueden rentar fuera del hospital y así otros aspectos que puedan contemplarse
relativo a la naturaleza de cada establecimiento, pero lo básico é
indispensable es determinar cuál es el período de retención de las historias
clínicas, para que fines y con qué frecuencia serán utilizadas.
Una vez definido lo
anterior es preciso determinar cuál es la información que se retendrá en cuanto
a contenido y cantidad de la misma. Debe tenerse presente en este punto cual y que
información es más demandada y para qué tipo de uso. Algunos estudios
realizados recomiendan que es suficiente conservar solo la información básica.
El ordenamiento de esta
información también debe establecerse en el microfilm y a través de qué medios
se podrá identificar a la hora de hacer las solicitudes, si se usarán guías o
tarjetas índices. Donde estará el material microfilmado si estará localizado
dentro del departamento de registros médicos o en otro lugar del
establecimiento, quién tendrá acceso a esos documentos y en donde los usuarios
podrán consultarlos3
es decir en qué lugares estratégicos se instalarán los equipos lectores é
impresores.
Cuál será, por unidad
de información, el promedio de páginas y el tamaño de los documentos, si se microfilmará
todo el material, lo que es más cómodo y barato.
Si la historia clínica
se activa, ya sea por que el paciente tenga reingreso, cuál será su proceso de
actualización y recuperación, se abrirá nueva historia clínica o se conservará
el número y la historia clínica original se activa.
Aspectos legales
Este es un punto que
reviste importancia su discusión. Es imposible tomar alguna decisión sin antes
revisar los aspectos legales del establecimiento, o sea sus propios
reglamentos, aun así debe completarse cuál es la base legal del lugar donde
está ubicado el establecimiento de manera que no existan incoherencias que más
tarde ocasionan problemas inesperados.
Es corriente en la
actualidad aceptar las historias clínicas microfilmadas, pero en todo caso,
este detalle debe cotejarse con las legislaciones respectivas, de cada país o
región sobre éste aspecto el asesor legal deberá tener una participación
activa. Además cada establecimiento tratara de resguardar todo aquello que
considere necesario para proteger sus intereses legales y los del paciente
mismo.
Costos y justificación
Al iniciar el cálculo
de costos para implantar la microfilmación es indispensable tomar ciertas
decisiones básicas. Quizás la más importante de todas sea determinar
el tamaño de la historia clínica, es decir, si se microfilmará completa, o si
se desecharán algunos formularios. Cualquiera de estas formas tiene sus puntos
específicos a considerar dependiendo de quién efectuará el proceso si el mismo
se hará dentro del establecimiento como parte de las funciones del Departamento
de Registros Médicos o si se contratará una compañía especializada.
En
ambos casos debe contemplarse la preparación de las historias clínicas,
periodicidad en que se microfilmará, como y quien realizara el control o costo
de inspección para garantizar la identidad de los documentos y su nitidez,
asimismo el resguardo de la confidencialidad, cómo y quién será responsable de
la destrucción de los documentos. El.
gasto por adquisición de equipo como máquinas lectoras, impresoras, y una estimación
de costo por consumo de papel para copias positivas.
La microfilmación de la
historia clínica completa podría resultar al final de cuentas la más económica,
muchos hospitales han tenido experiencias satisfactorias pues eliminan el
problema del tiempo y mano de obra en la selección de documentos a la vez se
protegen de cualquier asunto médico-legal. En este caso es recomendable sólo
eliminar aquella correspondencia que no esté relacionada con la evolución de la
enfermedad del paciente en el hospital y que además quede constancia en otro
documento original.
Si se decide preparar
una historia clínica condensada es preciso tener definido cuales formas desaparecerán,
quien hará esa separación y el destino de esa papelería; promedio de formularios
o imágenes por historia clínica.
La preparación de esas
historias clínicas ya sea completa o condensada, requiere especialidad,
atención de mano de obra, que va desde sacar las hojas en blanco no utilizadas
y los formularios qué no se van a filmar, como quitar grapas, verificar el
orden e identificación de los formularios, separar las historias clínicas para
el proceso, confeccionar la hoja señal que distinga las historias clínicas
microfilmadas. Finalizada la filmación, supervisar el proceso
de destrucción e iniciar el control de calidad de la microfilmación.
Filmación
dentro del establecimiento.
Cuando este proceso se
decide hacerlo en el establecimiento mismo debe revisarse en detalle el alcance
de la operación, como ya se ha dicho anteriormente, hay que estimar en términos
de costos la cantidad de horas/hombre que se destinará a la preparación de las
historias clínicas, filmación, revelado, indicación (preparación de guías y su
archivo de historias clínicas filmadas), inspección y destrucción del material
viejo. Por otro lado debe considerarse la compra del equipo necesario su
mantenimiento, el espacio requerido para instalarlo, cual debe ser el adecuado
en condiciones de luz, agua, etc., y otros detalles específicos a los
procedimientos propios de la filmación.
Además establecer si el
proceso se asumirá como una actividad diaria del Departamento de Registros
Médicos o si se efectuará con cierta periodicidad, dato necesario para efectuar
los cálculos de persona y obviamente la confección del presupuesto.
Filmación por una casa comercial
Es conocido el hecho
que existen compañías especializadas y responsables para este tipo de trabajo,
pero siempre es necesario analizar las condiciones y garantías que proponen en
sus cotizaciones. Es conveniente los precios por unidad firmada, la calidad del
material utilizado, como efectúan la preparación de historias clínicas, el
control de calidad y lo más importante el grado de seguridad y confianza en el
manejo de esos documentos.
Otro factor a estudiar
es el tiempo que requieren para retornar el
material filmado y en qué forma destruyen los documentos, si es
que el establecimiento estima oportuno que el alcance de la operación incluya
esa destrucción.
No
obstante,
ya sea que el proceso se realice dentro y fuera del establecimiento es
recomendable qué el Departamento de
Registros Médicos se reserve la responsabilidad de la inspección, del material microfilmado
y la destrucción de los originales.
La decisión debe estar
bien fundamentada y creemos que los anteriores puntos podrán apuntar claves
para efectuar el análisis de costos y justificación, Ha resultado una
experiencia positiva para muchos establecimientos, contratar una casa
comercial para efectuar la microfilmación siempre y cuando los requisitos de
esa compañía estén en acorde con la política asumida para tal efecto. También
es recomendable antes de tomar la decisión definitiva hacer un ensayo o prueba
con algunas historias clínicas y someterlo a la opinión de los usuarios. El
objetivo de la misma es evaluar la aceptabilidad comodidad de uso y
legibilidad, de qué servirá tanta inversión de dinero y tiempo y como se
justificarán los gastos si el método no favorece las anteriores garantías.
Filmación por grupo de establecimiento o
instituciones de salud
Es de todos conocidos
el alto costo de la microfilmación ya sea dentro o fuera de los hospitales. Sin
embargo por qué dejar de mencionar la posibilidad de que sea una sola
institución de salud la que realice a nivel estadal regional o local de
microfilmación. Para muchos países quizás resulta beneficioso
que el organismo regente
y administrativo de salud tenga al igual que un departamento de proveeduría, un
departamento de microfilms. Contando con una buena
organización se podría centralizar la filmación de historias clínicas de todos los
establecimientos de salud afiliados.
Dicho departamento
podría asumir toda la realización del proceso hasta la destrucción de los
documentos devolviendo luego las unidades microfilmadas a los respectivos
centros, previo control de calidad de las mismas.
Esta alternativa podría
resultar viable para quienes deseen aprovechar con el máximo de eficiencia los
equipos y el desempeño de un personal especializado en ese campo.
Quedaría a criterio de
cada establecimiento la organización del archivo de las historias clínicas
microfilmadas, mecanismos de recuperación y actualización.
4.2 Conservación de las historias clínicas por
computadora.
Dado que estamos en la
época de las grandes tecnologías no podemos dejar de mencionar la posibilidad
de conservar las historias clínicas en forma total o parcial a través del uso
de la computadora. Quienes están interesados en esta técnica han elaborado
estudios para tratar de probar que hay poca información de la contenida en las
historias clínicas
se utiliza de nuevo en la readmisión del paciente, este es el punto de partida como etapa previa a la recolección de datos
que luego serán incorporados a la computadora.
Si
llegamos a contar en un futuro muy cercano con las memorias de las computadoras
para este efecto, quizás sea la solución a las montañas de papeles que se
manejan diariamente sobre los pacientes.
Es
sabido que ninguna máquina ha podido sustituir al hombre al menos en nuestro
siglo XX, gracias a este hecho tampoco se evadirá con la computadora todo el
trabajo previo de conservación de esa información a formas accesibles de la
computación, lo que implica similares procesos a los mencionados anteriormente
con la obvia ventaja de que sería la forma más efectiva de ahorro de espacio.
BIBLIOGRAFIA
Ferrero, Carlos, Hebe Giocomini, Las Estadísticas
Hospitalarias y la Historia Clínica0 Edit. El Ateneo. 1973, Buenos
Aires.
Presby, Leonard, “Eight Step Study Shows Pros, Cons
of Microfilming Medical Record” Serie RM/NQ 7.» 1978.
Vernor Leod y R.
Vaughan. Microfilmar o no, cómo tomar la decisión. HS/serie RM/Nº 9 1974
Stephan Suzanne, El
papel que desempeña el microfilm en la reducción del papelero hospitalario.
HS/Serie RM/Nº 12. 1974
Barton Mildred. Micropelícula
o almacenamiento. HS/Serie Nº 9. 1966
Fuente: Material de apoyo de la Universidad de los
Andes.
Publicado por: Adela Ruiz
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