Propósito,
desarrollo y contenido de la Historia Clínica
I.
Introducción:
El
ejercicio de la medicina: moderna requiere cada vez más que diversos profesionales
de salud contribuyan en la atención del paciente. Cada uno de estos
profesionales deberá registrar toda la atención que brinda al paciente
hospitalizado, de consulta externa o de urgencia. El documento donde se
consigna estos registros es la historia clínica la que deberá ser una historia
única. Esto significa reunir en un solo documento, debidamente identificado
toda la información concerniente a la salud de un paciente, sus alteraciones y
evolución a través de toda su vida. Hasta el presente las historias clínicas de
cada individuo o de cada familia quedan en la institución donde se han atendido.
Esta
historia clínica deberá contener suficiente información que identifique
claramente al paciente, que justifique el diagnóstico y tratamiento y documente
los resultados con exactitud. De esta manera la historia clínica además de ser
un documento importante en un sistema de información dé salud, cumple uno de
sus propósitos primordiales que es de servir como medio eficiente para la
comunicación entre el médico tratante y los demás profesiones que intervienen
en dicha atención, para una mejor atención al paciente.
II.
Propósitos de la Historia Clínica:
Servir
como instrumento para planificar la
atención al paciente y contribuir para que ésta sea continuada.
Proporcionar
un medio, de comunicación entre el médico y otros profesionales que
contribuyen a la atención del paciente.
Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente.
Servir
como base para revisión, estudio y evaluación de la calidad de atención
prestada al paciente.
Ayudar
a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo Médico.
Proporcionar
información para usos de investigación y docencia.
III. Formularios:
Tipos, contenido
A
través de los años se ha desarrollado una gran variedad de formularios de todos
tipos y formas para uso en los diferentes establecimientos de salud. Cada uno de estos formularios han sido diseñados
para alcanzar ciertos objetivos básicos. Los formularios de historia clínica
por si sólo no aseguran que se consigan buena y adecuada información médica;
pero si el formulario prevé el mecanismo para obtener la información esencial y
los médicos con el resto del personal que contribuyen a la atención médica
registran cuidadosamente esa información hay mayor posibilidad de contar con
adecuadas historias clínicas.
Estos
formularios pueden ser de dos tipos:
A) básicos
B)
especiales.
Los básicos son aquellos formularios
necesarios en la mayoría de las historias clínicas sin impartir el tipo de
caso, mientras que los especiales se
utilizan en cierto tipo de caso en particular. En instituciones con servicios
muy especializados, el número de formularios que compone una historia clínica
es mayor que en una institución de menor complejidad.
La
información contenida en cada uno de los formularios también puede variar, de
acuerdo a cada institución. Debe existir una razón fundada para la inclusión
de cualquier información, para así evitar una acumulación de datos inútiles.
En este capítulo se tratará la
información que contiene los formularios más usados en los establecimientos de
salud.
1. Formularios básicos:
a continuación se describen los formularios básicos más comunes:
1.1.Formularios de identificación
El
primer formulario en la historia clínica debe contener aquellos datos
necesarios para identificar claramente al paciente. Estos datos pueden registrarse
en un formulario especial, que se describe a continuación, o puede incluirse en
el formulario de ingreso y egreso o en la historia de consulta externa.
Cuando existe un formulario
separado de identificación a veces este
consta de dos partes, uno de identificación propiamente dicha (que
pueden contener espacios en blanco para actualizar direcciones e información
sobre sensibilización de ciertos alérgenos, inclusive medicamentos) y otra donde
se puedan registrar los servicios en que el paciente ha sido atendido y los
diagnósticos que se establecieron. Vale decir, el formulario sirve también como
índice de la historia, en cuanto a diagnóstico y servicios se refiere.
Los
datos de identificación se obtienen del paciente en el momento que él se
presenta por primera vez en el establecimiento, o en casos de pacientes de
corta edad muy graves de los familiares
más cercanos u otras personas presentes en la admisión. Los datos que se consignan pueden variar en diferentes
instituciones, según las características de los pacientes y el uso que se hará
de esta información. Por lo
general se incluyen los siguientes datos: Apellidos y nombres del paciente,
número de historia clínica, dirección actual y habitual, fecha y lugar de
nacimiento, edad, sexo, estado civil, número de documento o cédula de
identidad, nombre, dirección y número de teléfono del familiar más cercano,
nombre y dirección de los padres o persona a cargo, puede incluirse además,
ocupación, nombre y dirección del patrono, número de póliza de seguro de salud
( si la tiene), número de afiliación a una entidad u obra social, hora fecha de
ingreso y egreso, servicio y sala de hospitalización o fecha de la atención en
consulta externa.
El
personal de admisión deberá tomar la información de nombres y apellidos lo más
correctamente posible, todos los nombres y apellidos deberán ser anotados.
Existen formularios de identificación que sirven para más de una atención. En
estos casos es conveniente verificar los nombres y apellidos (además de otra
información necesaria) cada vez que el paciente sea atendido en el
establecimiento.
Una
vez que se ha consignado toda la información de identificación en el primer
formulario de la historia clínica, todos los demás formularios deberán identificarse en el momento que ésta se
inicia, con apellidos, nombres y número de historia clínica del paciente. Esto
es importante ya que un formulario puede separarse de la historia original y
mezclarse con formularios correspondientes a otra historia clínica o
simplemente puede aparecer como un formulario suelto.
1.2.Formulario de ingreso y egreso
La
información contenida en este formulario describe la hospitalización para fines
administrativos y facilita la consulta de la historia clínica. Este formulario puede considerarse en cuatro partes:
identificación, diagnóstico, condición, tipo de egreso y otros datos.
Datos
de identificación del paciente: Si el formulario incluye la información de identificación
como se explicara anteriormente, ésta debería aparecer en la parte superior del
formulario.
Diagnóstico:
Debe incluirse espacio para registrar el diagnóstico presuntivo los
diagnósticos principales, complicaciones, y operaciones realizadas y un lugar
para la codificación de diagnósticos definitivos y operaciones si éstos se
codifican en este formulario. El diagnostico presuntivo deberá reflejar la
condición del paciente en el momento de la admisión y no se codifica. El médico
que anote los diagnósticos definitivos debe preocuparse por la terminología,
que aplica para describir los procesos morbosos y por la especificación del
diagnóstico principal, ya que son importantes para la comunicación de
información y para la codificación de los diagnósticos. Estos diagnósticos, que
han sido resultado de extensos estudios médicos deberán ser completos,
adecuados y escribirse usando la terminología de un sistema de nomenclatura de
enfermedades.
Condición y tipo de egreso: En algunos
lugares continúan indicando la condición de salida como: curado, mejorado,
igual estado y muerto. Los tres primeros datos no tienen mayor uso, pues es una
información subjetiva. Un médico puede considerar una condición como curado,
mientras para otro esa misma condición la considera mejorado. Por esto en
muchos hospitales salo consigna si el paciente: egresó vivo o muerto. También
deberá aparecer el tipo de egreso vivo o muerto. También deberá aparecer el
tipo de egreso o disposición (si es transferido a otra institución, referido a
consultorio externo si se fue. sin el consentimiento del médico, o si regresa
al hogar) y el nombre del médico responsable.
Otros
datos: Además de esta sección, puede resumirse
otros datos tales como; tratamientos especiales, complicaciones o
interconsultas, dependiendo, del interés de los médicos.
Como
se llena el formulario de ingreso y egreso, los datos pueden ser anotados en
varias copias simultáneamente. El original tal como. Se ha descrito, formará
parte de la historia clínica. La información de esta hoja puede ser usada por
el médico para el llenado de los certificados de nacimiento y defunción.
Las
copias pueden tener diferentes usos a saber: fines estadísticos, contabilidad,
de servicio social, dietética y
otros. En la
medida de que se aumenta los usos que se darán o este formulario se hace necesario
una buena planificación previa del mismo para asegurar que el satisfacer unos
usos no se están perjudicando a los otros por ejemplo: para fines estadísticos
suelen tabularse uno o dos diagnósticos, una o dos operaciones, mientras que
para investigaciones podrían interesar todos los diagnósticos y
todas las
operaciones. Si se diseña el formulario tener en cuenta solo
el primer propósito, algunos diagnósticos posiblemente no se registran.
Al
revisar este formulario, el técnico en registros médicos deberá verificar si
todos los datos de identificación incluyendo el nombre del paciente y número
de historia clínica, están completos, si estos concuerdan con la información en
la carpeta, si la parte medica está completa con los diagnósticos, tipo de
egreso etc. y si está firmada por el médico.
1.3.
Epicrisis:
Un
informe preparado por el médico al egreso del paciente que contiene un resumen
de los hallazgos, resultados de exámenes, tratamientos, evolución y destino del
paciente. La Epicrisis tiene gran valor para otros médicos que atienden en el
futuro. En caso de que no haya otro formulario especial para el propósito de
referencia, este formulario debidamente preparado puede servir para mantener
informados a los establecimientos o a los médicos que refirieron al paciente al
hospital, siempre y cuando se les remita una copia. El original de la Epicrisis siempre deberá permanecer en la historia clínica.
Generalmente la Epicrisis contiene un resumen de la enfermedad actual del examen físico, de
los análisis, estudios e interconsultas realizados y del tratamiento prescrito.
Deberán contener también, los diagnósticos definitivos y los procedimientos
quirúrgicos, un comentario sobre el estado del paciente al egresar del
hospital, y las recomendaciones para su atención futura.
Uno
de los motivos por el que se prepara una epicrisis es poder proporcionar una
rápida atención al paciente posteriormente, ofreciendo al médico un resumen del
cuadro clínico que presentó dicho paciente en la atención anterior. Por esta razón debería ponerse énfasis en los
problemas que no han sido resueltos completamente o que pueden ser de carácter
recurrente.
Preparar una epicrisis completa y sintética se requiere de un
buen criterio, empeño y práctica. La epicrisis tiene un gran valor en
enseñanza, médica y es preparada por un residente, el médico jefe debería
evaluarla para asegurar que se incluya en ella información lo más completa y
exacta posible.
Existen
ventajas un escribir la epicrisis en un formulario separado pues permite
identificarla con rapidez. Sin embarco,
hay ciertos casos en que no es necesario contar con un formulario separado.
Cuando se trata de partos normales, recién nacidos normales y pacientes con
problemas de poca trascendencia, que se requiere una internación de menos de 48
horas, el comité de historias clínicas el cuerpo médico pueden establecer que un
resumen final en la hoja de evolución sea suficiente para cumplir el requisito
de una epicrisis.
El
técnico en registros médicos deberá verificar que la epicrisis o una nota final
de evolución estén completos, firmada y fechada por el médico.
1.4.Anamnesis y examen físico
En
la anamnesis se consigna la queja principal del padecimiento actual del
paciente, sus antecedentes sociales, familiares, sus enfermedades anteriores y un examen por sistema anatómico. Debe
incluirse la fecha de inicio de la enfermedad y el curso de la misma, la
información debería ser suministrada por el paciente o la persona encargada de
este, en casos de niños o pacientes muy graves, sin influir las opiniones del médico
que realiza la entrevista. Cuando un paciente ha sido internado nuevamente por
la misma condición dentro de un período breve de tiempo (alrededor de 30 días)
el comité de historias clínicas o cuerpo médico puede establecer si será
necesario realizar la anamnesis nuevamente o si una nota de lo acaecido en el
intervalo será suficiente. Por ejemplo,
en un caso de obstetricia la historia prenatal podría usarse como la anamnesis,
el médico consignaría la información reciente que sea de importancia. Sin
embargo, es el comité de historias
clínicas que decidirá sobre esto.
El
mismo médico que hace la anamnesis deberá realizar un examen físico y registrar
los hallazgos del mismo. El detalle con que se examina cada sistema varía según
el padecimiento del enfermo y la especialidad del médico, pero los resultados
deben anotarse de acuerdo con la secuencia establecida por el hospital. puede incluir: apariencia general, piel,
cabeza, ojos, oídos, nariz, boca, cuello ganglios linfáticos, tórax, mamas,
corazón, pulmones, vasos sanguíneos, abdomen, órganos génito urinarios, recto,
huesos, articulaciones, músculos, extremidades, examen neurológico, resumen e
impresiones diagnósticas. Si por alguna razón se omite una parte del examen
físico, deberá anotarse el primer motivo por el cual no se realiza. Los
términos “normal” y “negativo” son opiniones y no hechos, por lo tanto no son
aceptables salvo cuando se usan para resumir las observaciones que se ha anotado.
Tanto
la anamnesis como el examen físico cuando es realizado por un residente, “éste
debe firmarlo y el médico jefe expresará su aprobación firmándolo a su
vez. En caso de que este no acuerde,
deberá registrar su opinión antes de firmar.
Los
formularios de anamnesis y examen físico son un buen ejemplo de problemas que
pueden surgir si los formularios en vez de ser diseñados por cada establecimiento
en particular son diseñados en forma estándar para un grupo de hospitales (por
ejemplo áreas regionales) o para todos los hospitales de un país, si no se toma
en cuenta los diversos niveles de complejidad. Los hospitales universitarios
de un país tendrán necesidades diferentes de los pequeños hospitales rurales.
Por lo tanto en el diseño de formularios para más de un hospital se deberá
considerar las necesidades de los diferentes establecimientos o de diferentes
grupos de establecimientos con características similares.
En
algunos hospitales se usan formularios separados para la anamnesis y para el
examen físico. Cada establecimiento en base a sus experiencias y necesidades
decidirá si estos formularios serán separados o no.
El
técnico de registros médicos deberá revisar la anamnesis y examen físico
basándose en las normas establecidas por el comité de historias clínicas,, verificará
que los informes estén fechados y firmados por el médico tratante.
1.5.
Informes
de laboratorio
Las
pruebas de laboratorio son solicitadas por el médico tratante, o bajo su
supervisión y son realizadas en el laboratorio clínico. El número y tipo de los
análisis necesarios están determinados por cada caso en particular. Muchos
hospitales realizan pruebas de rutina, o sea que se hacen a todos los pacientes
que se admiten al hospital, sea para hospitalización o consulta externa.
Algunos establecimientos hacen original y varias copias dependiendo de los
diferentes controles que existen en dicho establecimiento para exámenes de
laboratorio.
Estos informes se entregarán a la sala de hospitalización si
el paciente está hospitalizado, o al departamento de: registros
médicos cuando el paciente es de consulta externa, la forma de intercalar estos
informes en la historia clínica puede variar según el hospital; algunos
incluyen el original preparado por el laboratorio, otros copian estos informes,
en una hoja matriz dividida en columnas con encabezamiento para pruebas tales
como: análisis de orina, hematología, química de la sangre, et.. Esta práctica no es recomendable, por la gran
posibilidad de errores al transcribir los informes.
La
forma más recomendable es que todos los originales sean pegados en orden
cronológico por fechas ascendiente, en una hoja especial de la historia
clínica. De esta manera, los resultados
quedan archivados en forma ordenada lo que facilita su consulta. Copias de los informes
pueden formar parte de los registros del laboratorio y generalmente se archivan
de dos maneras: una alfabética y la otra de acuerdo al tipo de prueba.
Para
facilitar la identificación de informes específicos, éstos pueden tener hojas
de colores. Los formatos deberán ser del mismo tamaño y que guarden relación
con los demás formularios de la historia clínica.
Todos
los informes de laboratorio deben ser revisados para constatar que la
información necesaria incluyendo nombres y apellidos está registrada y es
correcta. Un informe colocado equivocadamente puede ocasionar confusión y
serios problemas. Los informes deberán estar fechados y firmados por la persona
que realizó el análisis de laboratorio. Se
deberá cotejar toda orden médica de laboratorio con los informes para
corroborar que dichas órdenes han sido cumplidas.
El
técnico de registros médicas deberá conocer cuáles son las pruebas más
utilizadas en el establecimiento y en que formulario se informará. Debe conocer
cuales son las pruebas de rutina. De esta manera asegurarse que una historia
está completa respecto a exámenes de laboratorio.
1.6.Notas de
evolución
Las
notas de evolución deben proporcionar un relato
cronológico
de la Evolución del paciente y ser suficientemente detalladas como para
describir los resultados del tratamiento y los cambios en cada uno de los
padecimientos. La frecuencia con que se escriben las notas de
evolución dependerá del estado del paciente; a veces las notas pueden ser más
de una por hora, o a veces se puede escribir una nota cada 2 a 3 días. El
comité de historias clínicas cuando establece las normas relativas al
contenido de la historia, puede determinar el plazo máximo entre
las notas de
evolución. El comité puede establecer también,
en qué
ocasiones se requerirá una nota de evolución. Ejemplos de este tipo de notas
son: nota inicial o de admisión; cambio de servicio de un interno o residente; traslado
del paciente;
cirugía; nota final bien sea de alta
o defunción. El residente o el interno al finalizar sus
funciones en un servicio deben resumir el caso brevemente en una nota de
evolución en la historia de cada paciente que tenga a su cargo.
También si se traslada el paciente de un servicio
a otro, un médico del servicio de origen debe resumir la
evolución del paciente y los motivos por los cuales es trasladado. Muchos hospitales
requieren que haya una nota de admisión en la hoja de evolución y una nota de
egreso. Si no se cuenta con un formulario
de epicrisis, la nota final de evolución puede ser un resumen del caso cuando
egresa el paciente o una nota de muerte. En éste deberá registrarse el resumen completo
del curso de la enfermedad. Posiblemente
no será tan detallado como si hay una hoja por separado, pero debe ser lo más
completo posible para que asegure un buen resumen. Cada nota de evolución
deberá ser firmada por el médico que la escribe y dentro de lo posible, evitar
firmar usando iniciales. El Departamento
de Registros Médicos deberá contar con un registro de los nombres de los
médicos con sus respectivas firmas para la debida identificación de las mismas.
Cuando
por alguna razón no se utilizan formularios especiales para algunos procedimientos
como por ejemplo cateterismo cardiaco y otros, o para evaluación post
operatoria pre y post anestésica, esta información entonces podría registrarse
en las notas de evolución. Se deberá
tener especial cuidado para que cada una de estas anotaciones sea debidamente
identificada dentro del mismo formulario.
Algunos
establecimientos pueden decidir el utilizar las notas de evolución para
registrar toda información de las diferentes disciplinas que contribuyen de una
u otra forma a la atención del paciente así como médicos, enfermeras, dietista,
trabajadores sociales, fisioterapeutas, y otros. De esta manera, las notas de evolución presentarían un cuadro más
completo de la enfermedad del paciente. Como se menciona anteriormente cada
nota de cada individuo que escriba deberá ser claramente identificada y en el
caso de estas notas integradas, señalando la disciplina del autor. En la evaluación cuantitativa se deberá
cotejar que todas las notas requeridas están escritas y si todas están fechadas
y firmadas.
1.7.Ordenes médicas
(indicaciones)
Las
órdenes médicas son el registro de todas las indicaciones dadas por el
médico con respecto al tratamiento de un paciente. Algunas veces se le llama registro de
tratamiento. Hasta donde sea posible, es
recomendable tener un formulario de órdenes médicas separado del formulario
para notas de evolución.
Todas
las ordenes deben ser escritas y firmadas por el médica tratante, excepto en un
hospital grande, (de internos y residentes), donde las órdenes pueden ser
escritas y firmadas por un interno o residente y después revisadas por el
médico tratante. A veces las órdenes son
dadas por el médico tratante o interno o una enfermera en forma verbal o por
teléfono y ellos las transcriben al formulario de órdenes médicas y el médico
la firma en la próxima visita estableciendo su responsabilidad por las
órdenes. Sin embargo, esta práctica no es recomendable y deberá tratarse hasta
donde sea posible, evitar que esto suceda. Los reglamentos de muchos establecimientos de
salud prohíben la aceptación de esta práctica.
En
algunos países los médicos que prescriben narcóticos deben registrar su firma y
añadir su número de registro después de la firma en los recetarios y en el
formulario de órdenes módicas. El técnico en registros médicos deberá conocer cuál
es la práctica en su país con el objeto de proceder de acuerdo con los
requisitos legales. Además deberá verificar que toda orden escrita tenga su
fecha y firma.
También se debe; revisar si la orden de
salida del paciente ha sido escrita y firmada por el médico. Si no aparece la
orden de salida y se conoce que el paciente abandonó el hospital sin
consentimiento del médico, hay que verificar si hay una exoneración de
responsabilidad por salida exigida (o alta voluntaria) firmada por el
paciente. Las órdenes deben ser
confrontadas también con los informes de laboratorio, para asegurarse que las
órdenes de éstos han sido cumplidas. y
que los informes estén en la historia.
1.8.
Gráficas
Este
registro, cuya confección corresponde a la enfermera, se inicia en la sala de hospitalización inmediatamente
después que se interna el paciente. Tiene como objetivo dar al médico un cuadro
rápido de los signos vitales (temperatura, pulso, respiración y tensión
arterial) del paciente durante su ausencia, así como un registro de las
deposiciones y micciones. El intervalo de tiempo entre una anotación y otra es
establecido por las mismas normas del hospital.
Se
deberá revisar que la información esté registrada y que las fechas estén
correctas.
1.9.Nota de enfermera
Este
formulario consiste en el registro de las observaciones y atenciones prestadas
al paciente por la enfermera. Constituye un medio de comunicación eficaz entre
ésta y el médico, ya que se anota 1a condición del paciente y el tratamiento
realizado, siguiendo las prescripciones médicas. Como nota de ingreso, la
enfermera deberá registrar ordenadamente la fecha, la hora y la forma en que el
paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente lo mismo
deberá indicarse como nota de egreso, En el trascurso de intervención, deberá
anotar los síntomas significativos observados por ella y el tratamiento
realizado. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas
con el nombre completo de la enfermera que prestó el servicio. No es recomendable
escribir las iniciales, ya que no constituye una identificación confiable y
exacta. Si por alguna razón esto se hiciera,
dichas iniciales deberán ser debidamente identificadas mediante un registro de
firmas del personal de enfermería.
En
algunos lugares ha sido la práctica el utilizar diferentes colores de tinta
para identificar los diferentes turnos durante las 24 horas de servicio. Se
deberá tener especial cuidado al seleccionar u optar por este método y
asegurarse que siempre podría llevarse a cabo para cumplir con el propósito. Se
puede correr el riesgo de que se termine algún color de tinta y entonces se
rompería la secuencia y no serviría los propósitos. Lo más recomendable es
registrar todas las anotaciones con un solo color de tinta: pero la decisión
sobre un método o el otro deberá hacerse en base a las propias necesidades del.
hospital.
El
personal médico y de enfermería en base a sus propias necesidades deberá
determinar cuan extensivas serán las notas de enfermería. Ha habido lugares que
han optado por diseñar formularios muy abreviados o
resumidos.
El
Departamento de Registras Médicos le corresponde revisar que toda anotación
tenga fecha (hora si es necesario) y la firma de la enfermera. También deberá
revisar si se han completado las notas de ingreso y egreso del paciente.
1.10. Hoja de
medicamentos
Muchos
hospitales han decidido utilizar un formulario separado para registrar los
medicamentos que se administran. En esta hoja de medicamentos que contiene
columnas para las fechas, se anota el nombre del medicamento, la fecha de
inicio, fecha de descontinuación, las horas diarias que se administra y el
nombre de la enfermera cada vez que aplica un medicamento. De esta manera hay
un mejor control de los medicamentos, se puede cotejar más fácilmente con las
órdenes médicas. Las notas de enfermera quedarán como notas
narrativas solamente.
Se
deberá revisar que este formulario esté completo en todos sus rubros.
1.11.
Historia
de consulta externa
La
información de esta historia es registrada en el servicio de consulta externa e igual a la historia de
hospitalización, deberá reunir una serie de datos relacionados a la atención
médica del paciente, los hechos que justifican el tratamiento anotados en orden
cronológicos, así como los resultados finales. Los datos relativos a la
identificación del paciente en consulta externa generalmente son menos
detallados y estos deben incluir nombre, número de la historia, sexo, fecha de
nacimiento, edad, dirección y otros datos que se consideran importantes. Estos
datos pueden registrarse en un formulario especial para identificación, donde además
serán anotados los diagnósticos ya esclarecidos y definidos de consulta externa
(esta es si se codifican estos diagnósticos) o en el mismo formulario de
anamnesis y examen físico de consulta externa. La información relativa a la anamnesis y el
examen físico contiene información menos detallada que la de hospitalización.
Se registran cuando el paciente va por primera vez a una consulta determinada y
si el paciente va a otras consultas subsecuentes por el mismo problema, se
registraran estos problemas en hojas de evolución incluyendo en cada anotación
una breve relación entro los síntomas del paciente en el momento de la consulta,
cualquier hecho considerable ocurrido desde la última visita del paciente, los
hallazgos del presente examen físico, el diagnóstico (si es distinto del
registrado anteriormente), la decisión tomada y las indicaciones médicas.
Las atenciones preventivas
brindadas al paciente también deben registrarse en la historia. Conviene a
veces tener formularios especiales para anotar las inmunizaciones, el control
del niño sano, los exámenes de detección del cáncer, TBC, etc., aunque
estos pueden anotarse en notas de "Evolución. Esta historia de consulta externa puede constar también con
exámenes de laboratorio-, anexados a la hoja correspondiente, rayos x, etc. Muchos casos de consulta externa nunca llegan
a ser casos de hospitalización, pero las historias deberán recibir la misma
atención y cuidado que las de hospitalización.
El técnico de registros médicas deberá verificar si la
información de identificación está correcta, controlar y revisar los pedidos e informes
de exámenes de laboratorio, rayos x, y otros, realizados en consulta externa,
verificar las fechas y firmas y si los datos están completos.
2. Formularios especiales
2.2Informe
de interconsulta
El
médico tratante solicita una interconsulta cuando desea la opinión de un colega
para esclarecer un diagnóstico o para determinar el tratamiento más adecuado a
ser seguido La interconsulta puede estar registrada en un formulario que cumplo
con el doble fin de registrar el pedido de interconsulta y la respuesta del
especialista. La primera parte debe contener el motivo de la consulta, fecha y
firma del médico que la solicita. Después de estudiar la historia clínica y de
examinar al paciente, el médico consultor registrará en la par te que le
corresponde, un resumen de los hallazgos, el diagnostico y sus recomendaciones.
El consultor debe firmar e indicar la fecha de sus observaciones. Otros formularios de interconsulta no
cuentan el pedido y son utilizados sólo para registrar la respuesta del médico
consultor, pero, en este caso, el pedido deberá estar anotado en las notas de
evolución y en las órdenes médicas.
La
interconsulta, no necesariamente debe ser registrada en un formulario especial
o separado. El pedido de interconsulta puede aparecer en las órdenes médicas, y
la respuesta del consultor puede ser consignada en las notas de evolución. La
respuesta a la interconsulta deberá estar bien
identificada si se escribe en las notas de evolución. Si el formulario es
separado, se deberá cotejar que el pedido del médico tratante, así como, la
información del consultor, aparezcan escritas, fechadas y firmadas. Si no hay
un formulario separado, deberá cortejarse las órdenes médicas para asegurarse
que se ha hecho el pedido y luego las notas de evolución, para asegurarse que
el consultor consignó los hallazgos.
2.2. Informe
de radiología
Después que una radiografía ha sido tomada, el
radiólogo la interpreta y dicta o escribe su interpretación. El original del
informe, firmado por el deberá ser enviado a la sala de hospitalización
correspondiente, en el caso de que el paciente está internado, o si el paciente
es de consulta externa; si el paciente ya egresó del hospital se enviará al
departamento de registros médicos, para ser agregado a la historia clínica. En el formulario de solicitud del examen
deberá aparecer un resumen de la enfermedad y el diagnóstico, con especificación
del órgano o parte del cuerpo que se habrá de radiografiar, firmado por el
médico que lo solicita.
Se
deberá revisar si el informe está completo, tanta en la solicitud del examen,
como en la lectura de la radiografía y si figura la fecha y firma del
radiólogo.
2.3.Informe de electrocardiografía
El
electrocardiograma es un trazado gráfico de la acción del corazón. El informe
incluye el trazado del estudio electrocardiográfico y la interpretación clínica
del cardiólogo. El informe completo deberá ser agregado a la historia clínica,
quedando una copia en el laboratorio electrocardiográfico. En algunos
hospitales, sin embargo, los trazados se archivan en el departamento de
electrocardiografía y sólo el informe con la interpretación clínica del
cardiólogo es incluido en la historia clínica. Este informe además de la
interpretación clínica deberá contener el diagnóstico electrocardiográfico.
El
técnico de registros médicos deberá revisar que el informe tenga la
interpretación del electrocardiograma, el diagnóstico, así como las fechas, y
que esté firmado por el cardiólogo,
2.4.Informe de encefalografía
La
encefalografía es el método para registrar gráficamente los fenómenos
eléctricos que se desarrollan en el encéfalo. El neurólogo que la realiza tiene
que hacer un informe can la interpretación y el diagnóstico correspondiente, y
enviar el original firmado por él, para ser archivado en la historia clínica,
dejando una o dos copias en el servicio de encefalografía para el control.
Se
deberá verificar que esté completo, fechado y debidamente firmado por el
neurólogo.
2.5.Informe de anestesia.
El
informe de anestesia documenta la anestesia administrada por un anestesiólogo.
Si el cirujano administra una anestesia local o regional, esta se registraren
el informe de operación o en las natas de evolución.
Un
informe de anestesia completo contiene los siguientes datos: nombre del
paciente y numero de historia clínica, edad, sexo, servicio, fecha, diagnóstico
preoperatorio, operación proyectada, nombres de los cirujanos, nombres de la
instrumentista, datos clínicos sobresalientes, medicación pre anestésica y su
efecto; diagnóstico post-operatorio y operación practicada; el nombre y
cantidad del agente, la técnica utilizada, duración de la anestesia; control de
signos vitales durante la operación, cantidad de sangre y otras soluciones
electrolíticas administradas, firma del anestesiólogo. Este formulario se
completa a medida que se desarrolla la intervención.
Antes
de administrar una anestesia al paciente, él debe ser objeto de una valoración
pre anestésica que incluye una anamnesis y examen físico completo, poniendo atención
especial al corazón, pulmones, boca, nariz, garganta, y tensión arterial, más
los análisis de sangre y orina y otros exámenes que sean indicados. Esta valoración puede registrarse en las
notas de evolución o en el dorso del
informe de anestesia si se ha diseñado un espacio específicamente para
este fin.
Dentro
de las 24 horas de haberse realizado la intervención, debe registrarse un
informe sobre la recuperación anestésica. Lo preferible es documentar esto en
el informe de anestesia sí
esto no es posible, se puede usar el dorso del informe de recuperación (si su
diseño lo permite) o las notas de evolución.
Se
deberá verificar si el formulario está completo en las partes antes mencionadas
y si está firmado por el anestesista.
2.6.
Informe
de operación
Un
informe de operación debe figurar en la historia clínica de cada paciente si
sufrió una intervención quirúrgica. El formulario generalmente contiene los
siguientes datos:
nombre del paciente, número de historia clínica, diagnósticos pre y post-operatorios,
nombre de la operación proyectada y de la realizada, nombre del cirujano y de
sus ayudantes, fecha de la operación hora que se inicio, y hora en que
finalizo, la descripción de los hallazgos, de la exploración realizada, de la
técnica empleada y del tejido y órgano extirpado, estado del paciente al
finalizar la operación sondas o drenajes colocados, si se envió material a
anatomía patológica. Aun existiendo el informe de anestesia, conviene anotar el
agente anestésico y la persona que lo administró. El cirujano deberá completar
el informe inmediatamente después de terminada la intervención, anotan do la
fecha del informe y su firma. El valor de un informe realizado después de las
24 horas de la operación es bastante relativo, ya
que puede resultar sólo una descripción rutinaria, omitiéndose detalles
importantes.
Se deberá verificar que el informe esté completo y cuente
con la-fecha y firma del cirujano.
1.7.
Informe anato-patológico.
Es
muy importante para el buen ejercicio de la medicina, enviar muestras de
cualquier tejido que haya sido extirpado durante la operación, al laboratorio
patológico para que sean analizadas. Eso ya es un procedimiento casi de rutina
en los hospitales. Las muestras van acompañadas de un breve resumen clínico de
la enfermedad con el diagnóstica final del cirujano y son enviadas
inmediatamente después de terminada la cirugía. Tal información es una ayuda
valiosa para el patólogo en su estudio de la muestra. El patólogo o su
asistente, examina el tejido al natural (examen microscópico) y al
microscópico y hace un informe de los hallazgos y del diagnóstico anatomo-patológico.
Aunque siempre se realiza un examen macroscópico de los tejidos, no siempre es
necesario hacer un estudio microscópico, eso solo se hace en los casos que lo
ameriten. En hospitales pequeños donde
no existe un laboratorio patológico, las muestras son enviadas a un laboratorio
central que puede estar en la misma ciudad o en otra. En todos los casos, el
cirujano deberá completar-cuidadosamente al llenar la información del resumen
clínico que acompaña a la muestra para evitar errores de identificación. El
patólogo enviará el original del informe firmado por él para la historia clínica
correspondiente; el formulario puede ser uno sólo donde se anota el pedido
y el informe; o puede ser en dos
formularios separados: una para el pedido y otro para el informe. Este última es
más usado cuando el laboratorio anatomo-patológico está fuera del
establecimiento, de esta manera el laboratorio guarda copias de los pedidos y
prepara un informe separado. Será decisión del grupo que prepare los
formularios de hacer el diseño del mismo de acuerdo a las necesidades.
Con
frecuencia este informe no está en la historia clínica cuando ésta baja al
Departamento de Registres Médicos. Es necesario estar pendiente de la recepción
de este formulario y de observar cuando llega si el diagnóstico coincide con
el diagnóstico final registrada por el médico tratante. Al no ser así es
importante consultar al médico sobre la inconsistencia de ambos diagnósticos,
El médico decidirá si es necesario cambiarse o no.
Igual
que con los demás formularios, se revisará si las fechas están correctas, si el
diagnóstica anatomo-patalógico ha sido registrado, así como los hallazgos y si el patólogo ha firmado el
informe.
2.8.Informe
de recuperación
La
sala de recuperación es una sala especialmente acondicionada a la cual son
llevados les pacientes post-operatorios o post-anestesiados, que necesitan
atención continua per un cierto tiempo y que están bajo observación constante
por si surge alguna complicación. Por lo tanto, es necesario registrar la
información pertinente sobre la llegada a esta sala, la condición del paciente
mientras permanece en ese servicio y la transferencia de esta sala. En algunos
hospitales esta información se consigna en la cara posterior del informe de
anestesia. Cada hospital en particular deberá decidir si se registra la
información en el dorso del formulario de anestesia o en uno separado. La
frecuencia con que se hacen las anotaciones depende de la gravedad del caso, pero
siempre es necesario que la información sea detallada con el registro de los
siguientes datos: nombre del paciente y número de la historia clínica, servicio
de donde viene, operación realizada, diagnósticos,
nombres del cirujano y anestesista y con la frecuencia necesaria, la fecha y
hora de la anotación, los signos vitales, los medicamentos, tratamientos
indicados, los líquidos ingeridos y excretados y observaciones de la enfermera,
en la misma deberá firmar cada
anotación. Cuando el paciente deja la sala de recuperación, esta información
deberá estar completa y el informe se integrará a la historia clínica.
Se verificará si la información está completa y las
anotaciones cuenten con la firma, fecha y hora.
2.9.Balance de líquidos
En este formulario se anotan los
líquidos ingeridos y excretados por el paciente en un período de 24 horas y la
frecuencia de las anotaciones es dictada por las normas del hospital,
generalmente estos son los datos que requieren; nombre del paciente, número de
historia clínica, y un control de los líquidos ingeridos y excretados con la
fecha y horas (se puede hacer el control de hora en hora, líquidos ingeridos
por la vía oral o parenteral, solución electrolítica y la cantidad de los
alimentos excretados por la orina y otras vías de excreción: (vómitos,
deposiciones). Cada anotación deberá tener la firma de la enfermera
responsable, con alguna observación en caso de necesidad. En la parte inferior del
formulario deberá existir un resumen de la interpretación del médico acerca de
las anotaciones en las 24 horas.
Se deberá verificar si la información está completa y
controlar las fechas y las firmas.
2.10. Historia obstétrica
La
historia obstétrica completa se compone de tres partes: informe pre natal,
parto y puerperio.
a) Prenatal
Este
registro comienza en el consultorio externo de obstetricia, cuando la paciente
hace su primera visita debido a su embarazo y se registra información detallada
sobre la historia familiar, los antecedentes médicos de la paciente, la
historia menstrual, la historia obstétrica, el embaraza actual y el examen
obstétrico. Esta información se complementa con el registro de la condición de
la paciente en todas las consultas prenatales, durante el embarazo. Estos
datos pueden incluir peso, tensión arterial, síntomas (vómitos, vértigo), etc.
cada anotación deberá llevar la fecha de la visita que hizo la paciente y estar
firmada por el médico, si la paciente recibe su atención prenatal fuera del
hospital, es deber del consultorio o centro periférico o el médico particular
enviar una copia del informe prenatal al hospital, cuando el período del
embarazo está llegando a su término.
b) Parto
El
parto consta de tres etapas:
Primera etapa: desde
el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación del cuello uterino.
Segunda etapa: desde la dilatación completa del cuello
uterino hasta el nacimiento del niño.
Tercera etapa: desde
el nacimiento del niño hasta la expulsión de la placenta.
El
registro de trabajo de parto se inicia cuando se hospitaliza la paciente que
ya empezó con síntomas de trabajo de parto. Si la paciente no está en trabajo
activo al internarse, generalmente es encaminada a la sala de observación
preparto y allí la enfermera debe hacer un registro de la condición de la
paciente y un gráfico de la temperatura, pulso y respiración, hasta que la
paciente sea trasladada a la sala de parto, adonde se inicia el registro de
trabajo de parto. Este registro debe incluir la hora en que empezó el trabajo
de parto, si es espontáneo o inducido, la hora en que se efectúa la ruptura de
las membranas y si las misma ha sido espontánea o provocada, la duración de
cada una de las etapas del parto; la posición y presentación del feto, el tipo
de nacimiento, indicación y descripción de los procedimientos operatorios (si
fueron practicados); fecha y hora del parto; sexo y condición del
recién nacido, una descripción de las membranas de la placenta y del cordón
umbilical; un relato de cualquier accidente o laceración debida al parto,
indicando su situación, gravedad y tipo de atención prestada; un detalle de los
medicamentos suministrados, incluso analgésicos y anestésicos:, el total de
pérdida de sangre calculada o mediada (para determinar si hay hemorragia
o no); todas las complicaciones o anormalidades ocurridas durante el parto.
Esta información deberá ser firmada por el médico que atendió el parto.
c) Puerperio
Es
un registro gráfico de la condición de la madre después del parto. Se anotan la
temperatura, pulso, respiración, alimentos tomados, flujos expulsados,
condición de los senos, etc. Cada anotación deberá ser firmada por la enfermera
que la realizó.
Es importante revisar que todo el formulario esté completo,
siguiendo las normas establecidas por los obstetras y verificar que la información,
fechas y firmas se hayan registrado.
2.11. Informe de recién nacido
El
registro completo de recién nacido deberá constar de tres partes: datos de
identificación; registro del nacimiento, (examen físico y evolución y notas de
la enfermera).
a)
Hoja de
identificación
Esta
hoja deberá contener todos los datos de identificación del niño lo
suficientemente minuciosos para permitir:
-Una correlación entre la madre y el
niño, desde el momento de nacimiento hasta el momento del egreso.
-
Una
identificación real y permanente sin importar el tiempo transcurrido desde que
se hizo el registro.
Sería conveniente contar con dos tipos distintos de
identificación: la pulpera de identificación y los impresores para tomar las huellas
de los pies o de las manos. Las huellas
constituyen el registro más seguro y permanente de individualidad, aunque
menos conspicuo mientras que las pulseras constituyen un registro conspicuo.
Si se colocan dos pulseras idénticas en las muñecas o tobillos del recién
nacido, una puede retirarse inmediatamente antes de dar de alta al niño y
conservarla en la historia clínica, y la otra queda en la criatura cuando
abandona el hospital. La información de identificación que debe contener, las
pulseras (en el niño y la madre) debe ser lo más completa y, segura posible y
puede incluirse: el nombre de la madre, número asignado por el hospital, sexo
(varón o mujer) y fecha y hora de nacimiento. La identificación, debe
efectuarse inmediatamente después del nacimiento del niño, cuando únicamente la
madre y el niño se hallan .todavía
en la sala del parto. Esto se refiere a la colocación de pulseras y a la toma
de huellas dactilares de la madres y los
pies del niño.
Una
vez aplicados estos procedimientos, la certificación de que éstos datos se han
aplicado en la sala de partos debe incluirse en la hoja de identificación del
recién nacido. La identificación de esta hoja deberá contener los siguientes
datos: nombre de la madre, apellidos del niño y el número de historia clínica
que le fue asignado, datos personales del niño (fecha de nacimiento, hora,
sexo, peso, talla, etc.) huella digital de la madre y huellas de ambos pies o
manos del niño, firmas del médico y de las enfermeras confirmando los datos;
pulsera identificadora al egresar, del niño, sujeta con cinta adhesiva y
declaración firmada por la madre de que ha recibido su propio hijo. Estos
procedimientos de identificación del recién nacido son considerados como los
que mejor sirven de los padres y de los hospitales, o sea, evitan problemas
angustiosos a los padres y graves complicaciones legales a las instituciones.
El
técnico de registros médicos deberá revisar si toda la información requerida
está anotada y se aparecen todas las firmas que se necesitan.
b) Registro
de nacimiento, examen físico y evolución
La
información contenida en este registro deberá incluir un resumen del embarazo y
del parto, indicando el tipo de nacimiento con todos los detalles. En seguida
deberán ser registrados los datos del examen físico que son los siguientes:
sexo, peso, talla, circunferencia del cráneo y tórax, temperatura, pulso,
traumatismos obstétricos, malformaciones congénitas, respiración, piel, corazón
y coloración, tono muscular, reflejos, estado de la conciencia, aspectos, ojos,
cráneo, oídos, boca, cuello, tórax, abdomen, ombligo, genitales, huesos,
extremidades, ano, observaciones generales, diagnóstico provisional. Deberá ser
fechado y firmado por el médico que realizó el examen. También deberá ser
consignado por el médico la evolución del niño durante su estadía en el
hospital. Su condición al egresar, la alimentación prescrita y horaria,
aumentos y pérdida de peso, etc. cada nota deberá ser fechada y firmada por el
médico. En los hospitales donde se
inicia una historia clínica separada de la historia de la madre para cada
recién nacido, la evolución y órdenes médicas pueden ser anotadas en los
formularios básicos de evolución y órdenes médicas. El técnico en registros
médicos deberá asegurarse de que toda la información requerida esté anotada y
que las fechas y firmas están escritas.
c) Anotaciones de las enfermeras
relativas al infante.
En
casi todos los hospitales existen formularios especiales para las anotaciones
de las enfermeras sobre la condición del recién nacido en la ausencia del médico
y sobre el cumplimiento de las órdenes médicas con respecto al niño, durante su
permanencia en el hospital. Este formulario se llama en algunos lugares,
informe de lactantes y contiene el nombre del niño, el número de la historia
clínica, sexo y fecha de nacimiento, se registran diariamente las condiciones
generales, el apetito, el peso, la alimentación suministrada, las deposiciones,
micciones y otras que Se consideren importantes. Todas las anotaciones deben
ser fechadas y firmadas por la enfermera responsable. Al egresar el niño,
deberá registrarse el nombre y la firma de la persona que lo retiró, la fecha y
la hora del egreso.
2.12. Informe
de radioterapia
Cuando
el hospital tiene un servicio de tratamiento de rayos x o sustancias
radioactivas (RADIOTERAPIA) deberá existir un informe del tratamiento realizado
con sus detalles, firmado y fechado por el radiólogo para ser agregado en la
historia clínica. Se deberá revisar si está completo en estos rubros.
2.13
Informe
de fisioterapia
Si
el hospital cuenta con un servicio de terapia física, este deberá preparar un
informe para cada paciente que incluye los detalles sobre las pruebas
realizadas, los tratamientos usados y los resultados obtenidos. Dicho informe
será firmado por el fisioterapeuta y archivado en la historia clínica. Se
revisará si está
completo, firmado y fechado.
2.14. Informe de transfusión
La
aplicación de transfusiones de sangre es una parte esencial del ratamiento a
los pacientes que así lo ameriten. La experiencia ha demostrado que hay
peligros inherentes a las transfusiones de sangre, particularmente en aquellos
casos en que exista incompatibilidad entre la sangre del donador y la del que
la recibe, resultando esto en una reacción a la transfusión.
En
la historia clínica deberá aparecer información completa y exacta relativa a la
transfusión de sangre. Esta información deberá incluir identificación del
paciente; información sobre grupo sanguíneo, tanto del donador como del
paciente; resultados de pruebas de incompatibilidad información sobre la
administración de la sangre al paciente (cuándo inició y finalizó la
transfusión cantidad administrada, presencia o ausencia de reacción). Esta información podría
registrarse en dos formularios, uno que incluya información sobre el pedido de
sangre y sobre compatibilidad y otro sobre la sangre administrada y reacciones a la
transfusión.
La
información contenida en el informe de transfusión deberá estar bien registrada
y completa, para que ésta sirva como una protección legal para el hospital, y
al personal de éste cuando ocurra alguna reacción.
2.15.
Historia
de Emergencia
Generalmente
este informe consta de información de: identificación, condición del paciente;
y disposición y recomendaciones. La información de identificación deberá ser lo
más completa posible ya que puede ser el único registro que el paciente tenga
en el hospital. En cuanto a la condición
del paciente deberá contener información de la
Enfermedad o lesión que ameritó recibir los servicios de emergencia, examen
físico, laboratorio, rayos x (estos si fueren necesarios],
tratamiento, diagnósticos, instrucciones para seguimiento en caso de no
ameritar internación), fecha y firma del médico. En casos de accidentes, la
información deberá ser detallada, porque casi siempre estos casos llegan a ser
problemas legales. Deberá anotarse: la fecha del accidente y la hora en que
ocurrió, lugar, como ocurrió, la persona que lo causó, fecha, hora, como llegó
el paciente al hospital si caminando, cargado, en camilla etc. condición que
llegó, persona que dio la información, hora en que familiares y policías fueron
notificados y fecha, hora y condición de salida, etc. En la disposición se
informará: si se hospitalizó, si fue referido a la consulta externa, a otro
establecimiento; o se envió al hogar. Las recomendaciones indicarán el tratamiento
que deberán seguir, si se indicó alguno y otras que el médico o enfermera
consideren necesarias.
A
la
sala de emergencia suelen llegar diferentes tipos de pacientes, o
sea pacientes con enfermedades agudas; casos de accidentes, casos para ser
hospitalizados inmediatamente, y casos de condición que pueden ser atendidos
en la consulta externa durante las horas regulares de esta, o condiciones simples
por ejemplo una curación, dolor de cabeza, etc. El cuerpo médico deberá, decidir
si a todos estos casos se le llenara un formulario como el que se menciona
anteriormente o solo a algunos. Se deberá contar con normas escritas sobre el
particular.
Si
el paciente atendido en emergencia se hospitaliza, la hoja pasará a formar
parte de la historia clínica. El médico
de sala tendrá que llenar el examen físico general, ya que el de emergencia no
sustituye el examen físico general.
Si
el paciente no sé hospitaliza, el formulario que se utilice se le podrá añadir
hojas para anexar resultados de laboratorio, informe de rayos x, autorización,
etc.
El técnico de registros médicos deberá verificar si la
información de identificación está correcta, si la fecha y firma están
presentes y si la información solicitada está completa.
2.16
Formulario de referencia
La
hoja de referencia cumple tres fines: 1) solicitar y/o autorizar a otro
establecimiento una consulta o tratamiento para el paciente; 2) comunicar la información
necesaria de la historia clínica a otro
establecimiento donde el paciente es referido para agilizar su diagnostico y,
3) obtener información sobre los servicios o tratamiento prestados en otros
establecimientos.
El
contenido de la hoja de referencia puede agruparse en tres partes: datos de
identificación; resumen médico y resultado del tratamiento.
En
la sección de identificación se registrarán datos que identifican al paciente,
al establecimiento al que se refiere el paciente y al establecimiento que
refirió el paciente. Los datos relacionados con la identificación del paciente
son: apellidos y nombres completos, numero de historia clínica (para ambos
establecimientos) fecha de nacimiento, sexo y dirección. Para ambos
establecimientos deberá registrarse el nombre completo y dirección.
El
resumen médico deberá contener la fecha y motivo de la referencia y la
especialidad a la que se refiere. Los
datos médicos incluirán un breve resumen de la anamnesis, examen físico,
tratamiento y evolución, copias de los exámenes de laboratorio, rayos x, etc. y
las fechas que fueron realizadas; el diagnóstico provisional o definitivo y la
firma del médico tratante. Un resumen médico cuidadosamente completo agiliza la
atención que el paciente recibe y contribuye a que ésta sea continuada.
En
la sección de resultados de tratamientos deberá registrarse las observaciones
clínicas, los resultados de laboratorio, radiología, etc. y las fechas fueron realizados,
los diagnósticos establecidos, los tratamientos instituidos, las
recomendaciones para la atención futura del paciente, la firma del médico
consultado y la fecha del informe.
Una
copia de la epicrisis puede sustituir el resumen médico o el informe de los
resultados del tratamiento.
Si
la hoja de referencia se prepara en original y dos copias, el establecimiento
que refiere el paciente puede conservar la última copia como un control para
la recepción de los resultados del tratamiento. El original y copia se enviarán al
establecimiento al que se refiere el paciente. Una vez terminada la atención,
este último establecimiento completará la parte del formulario que le
corresponde; enviará el original al establecimiento que refirió el
paciente; y conservará la copia del formulario en la historia clínica del
paciente. Si el tratamiento del paciente es prolongado, deberá establecerse, un
mecanismo para informes parciales periódicos.
Lo
descrito arriba refleja la situación en que un paciente se refiere de su
establecimiento pase a un establecimiento de mayor complejidad. Existen
ocasiones, sin embargo, que el paciente que se encuentra en un centro de mayor
complejidad (como resultado de un accidente, por ejemplo) es referido al nivel
que le corresponde que es de menor complejidad. En este caso no se espera que
se complete las tres partes del formulario.
Se
hace imposible recalcar en todos sus detalles la importancia del uso de estas
hojas de referencia. No obstante, el éxito de cualquier sistema de
regionalización de atención médica depende en gran parte de una comunicación
completa y oportuna de información relacionada con la atención del paciente
entre los establecimientos involucrados.
2.17. Informe de Servicio Social.
Este
informe aparece en la historia clínica cuando el médico o el hospital, solicita al
trabajador social un estudio médico-social relativo al paciente y a su ambiente
familiar por tener relación con la enfermedad, o por problemas socio-económicos
que afectan al paciente o simplemente para ayudarlo a vivir mejor en su medio o a utilizar más adecuadamente los
servicios médicos de la comunidad. En la
solicitud hecha para el estudio, deberá existir un resumen de las condiciones
físicas del paciente y la razón por la cual se solicita tal informe. En el
informe del estudio ya realizado deberá ser registrada toda la información
referente a sus relaciones sociales y condiciones del medio en que vive y
consecuencias de la misma salud, trabajo, etc. El asistente social deberá
anotar las conclusiones sobre el caso y dar recomendaciones para su resolución
o mejoramiento. El técnico en registros médicos deberá revisar si la
información solicitada está
completa, con fecha y firma del trabajador social. La información de trabajo social que aparece
en la historia clínica, casi siempre es información resumida respecto a las
condiciones del paciente. La información
confidencial se mantiene en las oficinas de los trabajadores sociales.
2.18. Formularios
de estadísticas vitales (copia de los certificados de nacimiento
y defunción).
En
algunos países los nacimientos y defunciones ocurridos en el hospital, son registrados
en los mismos hospitales para obtener un mejor y completo registro de los
hechos vitales en el país, a través del registro civil. En otros países se entrega una notificación
del nacimiento a los padres quienes tienen la obligación de llevarlo al
registro civil. Los hospitales deben tener
normas escritas para el registro de tales certificados o notificaciones y como
una forma de control, se deberá archivar en la historia clínica una copia de
cada uno de éstos o sea, en cada historia clínica de cada niño nacido en el
hospital, deberá estar archivada, la copia del certificado o notificación de
nacimiento y en la historia clínica de cada paciente que haya fallecida en el
hospital deberá estar la copia del certificado de defunción. Las originales son enviados a las oficinas de
registro civil de la ciudad o región, los de nacimiento en forma directa y los
de defunción a través del familiar. Hasta
donde sea posible, se deberá asegurar que todo nacimiento y defunción ocurrida
en el establecimiento esté debidamente registrado.
El
técnico de registros médicos deberá estar informado sobre las normas del
hospital relativas a esos certificados para que conozca cómo debe llenarse y si
debe o no controlar su incorporación en la historia clínica. En el caso de que
deban ser archivadas, el técnico deberá asegurarse de que en cada historia
clínica de recién nacido en el hospital, esté archivada la copia del
certificado de nacimiento, verificando si la información de identificación,
información del nacimiento, las fechas y firmas están correctas y de que en
cada historia clínica de pacientes fallecidos en el hospital esté archivada la
copia del certificado de defunción con la identificación, fechas y firmas
correctas. Se deberá recordar que en defunciones se incluirá defunciones
fetales y perinatales.
2.19 Autorizaciones
Cualquier
institución de salud deberá tener normas que la protejan de aspectos legales
injustificados, que puedan ser dirigidos contra el hospital o el cuerpo médico
por el uso de procedimientos necesarios en la resolución de un caso y para
proteger al paciente contra los procedimientos quirúrgicos sin su
consentimiento. Para ese deberá contar con formularios especiales que sirvan
para autorizar al hospital a practicar los procedimientos que sean necesarios
para la curación de un paciente o para establecer o aclarar un diagnóstico.
Para que la protección sea completa, las autorizaciones deberán ser específicas
de acuerdo con el procedimiento. Muchos
hospitales exigen que el paciente firme un formulario al ser hospitalizado,
donde se autoriza al hospital a practicar cualquier procedimiento que se
considere necesario durante la internación del paciente, estando incluidas las
operaciones y autopsias. Esta
práctica no es recomendable ya que el paciente puede sostener
posteriormente que no sabía las consecuencias de lo que firmó creando así
problemas legales. Antes de obtener una
autorización es necesario explicar al paciente o a la persona responsable por
él, la clase de procedimiento que se contemple realizar y el mismo deberá
estar claramente especificado en el formulario de autorización y razón por la
cual habrá que firmar. Las autorizaciones que podrían ser conseguidas por el
hospital para su máxima protección, son las siguientes:
Autorización para tratamiento: Este formulario debidamente
firmado autoriza al hospital a suministrar al paciente el tratamiento
(medicinas y tratamientos de rutina) necesario en su caso.
Autorización para la operación: En esta autorización deberá
estar especificado el tipo de cirugía que habrá que realizar, deberá
verificarse que para cada operación realizada exista una autorización para
practicarla.
Autorización para autopsia: Cuando el paciente fallece, es
necesario conseguir una autorización del familiar más cercana del fallecido,
antes de realizar una autopsia. Algunos
hospitales tienen como norma practicar la autopsia a todos los pacientes que
fallecen en el hospital, pero sería recomendable obtener la autorización del
familiar más cercano y en el caso de negativa de éste, no se podría realizar la
autopsia por lo tanto, cuando se analiza la historia clínica, ésta deberá
contener mención de que se realizó una autopsia y la autorización para
practicarla.
Autorización para la aplicación de radioterapia; Antes de que el paciente reciba
un tratamiento por medio de rayos x, radio, cobalto, etc. deberá conseguir una
autorización del mismo para que la apliquen.
2.20 Otros formularios relativos a permisos:
-
Exoneración
de responsabilidad por aborto: en los países donde el aborto es un
procedimiento ilegal, los hospitales deben conseguir una exoneración de
responsabilidad, en los casos de pacientes que presentan aborto provocado, o que
se sospecha de ello. (En caso de aborto terapéutico, deberá conseguirse una
autorización para practicarlo, indicando en la historia clínica la razón para
su realización. Esto sería una autorización para operación).
-
Exoneración
de responsabilidad por la solida exigida: tal autorización deberá ser firmada
por el paciente o por el familiar más cercano (cuando el paciente es menor de
edad o cuando no está en condiciones físicas o mentales, apropiadas para
hacerlo), en aquellos casos en que el paciente insiste en salir del hospital,
contra las órdenes médicas.
-
Negativa
para aceptar tratamiento: cuando un paciente rehúsa recibir algún tratamiento u
operación, el hospital deberá exigir que firme una exoneración de
responsabilidad en caso de que su salud o su vida peligre por falta de este
tratamiento u operación. Algunos tratamientos pueden ser la administración de transfusión
de sangre, un tratamiento especial, etc.
-
Retiro
de menores: cuando el niño egresa del hospital, la persona que va a recogerlo
deberá firmar un formulario indicando quién es y qué grado de parentesco posee
con el niño (si es la madre o el padre, tío o tía, hermano o hermana, etc. con
la fecha y la.
hora en que lo retiro. La enfermera que
anota el egreso del niño deberá firmar este formulario con testigo.
La
dirección del establecimiento en bases a sus necesidades podría optar por
utilizar otras autorizaciones y/o exoneraciones que considere convenientes para
la protección legal del establecimiento, su personal y del paciente.
Los
hospitales no siempre cuentan con todas estas autorizaciones, o por lo menos
no las exigen, pero es recomendable que se reconozcan las leyes del país con
respecto a los problemas médico legales y actuar de acuerdo con ellas, para
evitar que las instituciones se vean involucradas, en algún momento, en
un grave problema legal por descuido de ese campo. El técnico registros médicos deberá conocer las
normas del hospital con respecto a las autorizaciones para actuar de acuerdo
con ellas. Para cada procedimiento que
necesite autorización habrá que verificar si la misma aparece en la historia
clínica.
2.21. Controlado
requisitos pre-operatorios:
Este
formulario se utiliza para saber si se ha realizado las indicaciones y cuidados
que se requieren para un paciente que va ser operado. Estos requisitos varían de un hospital a otro.
Generalmente se anotan los siguientes datos: nombre del paciente, número de la
historia clínica, servicio, sala, operación a ser realizada, fecha, y los
requisitos a ser cumplidos con la anotación de si fueron o no realizados. La
lista de los requisitos deberá abarcar todas las posibilidades, aunque los
requisitos a ser cumplidas dependerán del caso en particular. Se puede
verificar si: El paciente ha firmado la hoja de autorización para la operación
(necesario en todos los casos de cirugía); los resultados de los exámenes de
laboratorio y de radiología están en la historia clínica; el área operatoria ha
sido adecuadamente preparada; ha tenido preparación espiritual (en el caso de
que el paciente la solicite) y si está preparado psicológicamente para ser
operado; las prendas de valor fueron recogidas; la prótesis dental fue removida
(en el caso de que la posea); el cabello está limpio y recogido, se suministró
enema; la temperatura, pulso y presión arterial fueron tomados y anotados; fue
suministrada pre-medicación, según indicaciones, hubo micción o se colocó una
sonda; las uñas estén limpias y cortadas; el paciente bañado y con la boca
limpia, está
en ayunas.
Se
puede dejar un espacio en blanco para observaciones, en el caso de que el
paciente presente alguna reacción que surja alguna complicación. Deberá anotarse también la hora en que el
paciente fue llevado a la sala de operación y la hora en que llegó a la sala.
Este formulario deberá ser firmado por la enfermera responsable por su
registro. Se deberá verificar que existe
este,
formulario en los casos de cirugía que lo ameriten y asegurarse que está
registrada la información. Esta información no necesariamente tiene que
anotarse en un formulario separado, puede registrarse en las notas de
evolución.
2.22. Protocolo de autopsia:
Este registro
es hecho por el patólogo y debe contener un resumen de la historia y
tratamiento del caso, un informe detallado de los principales hallazgos de la
autopsia, los hallazgos microscópicos y el diagnóstico anatomo-patológica de
las causas de la muerte. Debe tener la
fecha y firma del patólogo.
Antes
de realizar la autopsia deberá conseguirse una autorización firmada por el
familiar más cercano, permitiendo que se practique tal procedimiento. El técnico,
en registros médicos debe conocer los significados de los términos usados en la
autorización los cuales limitan la extensión de la autopsia. A continuación los
siguientes:
-
Autopsia
completas El examen completo de todos los contenidos del tórax, abdomen, cráneo
y médula espinal.
-
Cabeza
únicamente: El examen de todos los contenidos craneales y faciales.
-
Tronco
únicamente: El examen completo del contenido torácico abdominal
2.23. Otros
informes especiales:
Existen
otros informes especiales que pueden aparecer en una historia clínica, pero que
se usan con menos frecuencia, dependiendo del tipo de hospital o necesidades
del mismo, como por ejemplo los formularios especiales para tuberculosis,
cáncer y otras especialidades como también, registros misceláneos que no hacen
parte de la historia clínica, pero que deben ser archivados en ella como es el
caso de las copias de telegramas o cartas
enviadas al paciente por el hospital o viceversa.
IV. Apertura de historia clínica
Es
conveniente estudiar muy cuidadosamente si se debe iniciar una historia
clínica a todo individuo que acude al hospital a recibir algún servicio o sólo
a aquellos que requieren ciertos cuidados médicos. Por ejemplo: ¿será necesario
abrir una historia a pacientes que necesitan una vacuna antivariólica? o ¿los que necesitan un certificado de salud? o
¿al que solicita una extracción de una pieza dental? ¿o para el recién nacido
sano? o para todo paciente que acude al servicio de emergencia? La decisión
sobre la apertura de las historias clínicas se tomará después de un detallado
estudio de las características y necesidades de cada establecimiento.
V. Conclusiones
La información que se ha descrito a través de todos los formularios mencionados constituye la información de la
historia clínica única e integridad. Esta historia clínica única seguirá al
paciente a través de todas las atenciones que recibe, cualquiera que sea el
servicio, ya sea de consulta externa, internación o emergencia dentro del mismo
establecimiento. Esta historia ha cobrado gran auge en todas partes del mundo,
pues responde al deseo de querer brindar al paciente una atención continuada e
integrada.
Si
bien es cierto que para ofrecer una mejor atención médica al paciente, sería
preferible tener una sola historia que pudiera utilizar en todos los
establecimientos donde se atiende al paciente, aún en consultorios privados;
hasta el momento, esta práctica no ha sido posible llevarla a cabo. Los demás usos que se le da a la historia
clínica, tales como la investigación, los aspectos legales y otros, impiden que
estas historias salgan de la institución donde se atiende al paciente en un momento
dado. También el traslado rápido y seguro de la historia de un establecimiento
a otro, constituye un gran inconveniente.
Existen
lugares donde se han integrado las historias clínicas de grupos de hospitales
que están cerca uno de otros como los centros médicos. En estos centros médicos
generalmente la consulta externa y servicios de emergencia para todos los
hospitales se encuentra en un edificio central de administración. Aún así para
que un departamento de registros médicos en estos lugares puedan cumplir con
todos sus objetivos es necesario realizar un cuidadoso planeamiento y buena
supervisión.
Fuente:
Material
de apoyo, Programa de Bibliotecarios de Historias Médicas, Departamento de
Medicina Preventiva y social, Universidad de Los Andes.
Publicado
por: Adela Ruiz.
