Para establecer las
relaciones interdepartamentales en cualquier organización deben determinarse
las funciones de esta organización. En este caso la organización, es un
Hospital de tipo departamentalizado tiene como función primaria el cuidado
apropiado de los enfermos y heridos. Sin embargo tiene otro muy importante que
debe ser considerado también, ya que envuelve varios tipos de individuos.
El Hospital de hoy es
un centro de enseñanza donde residentes, internos y empleados completan una
educación médica. Enfermeras, dietistas, trabajadoras del servicio social, fisioterapistas,
técnicos, T.S.U. en Estadísticas e Información de Salud etc., reciben también todo
o parte de sus entrenamientos en los hospitales. Las Investigaciones es también otra función que
envuelve varios departamentos, particularmente el de los archivos clínicos.
En su libro “Historia
Médicas del Hospital”, el Dr. Mac Ecker, describe la Historia Médicas cono “una
clara, concisa y acuciosa historia de la vida del paciente y de la enfermedad, escrita
bajo el punto de vista médico consiste en una sección sociológica, una en la
cual se anota la observación del entrenamiento de las enfermeras y los detalles
de los tratamientos, administrados y finalmente una exposición de los estudios,
observaciones, conclusiones y actividades de los médicos especialistas”.
El también establece
que “La Histeria Médicas en su verdadera forma es una completa compilación de
datos científicos derivados de varias fuentes, coordinadas en un documento ordenado
por la T.S.U. en Estadísticas e Información de Salud y finalmente archivado
para sus varios usos, personal e impersonal. Define el departamento de Archivos
Clínicos como: “La parte del Hospital responsable para la custodia adecuada de
las Historias de los pacientes para, hacer auditorías y reportes como sean
necesarios para demostrar la calidad y cantidad de trabajo hecho y para ayudar
en el avance de la ciencia médica a través de datos acuciosamente anotados”. El
también se refiere al Departamento dé Historias Médicas como "el pulso del
Hospital".
Tales conceptos emitidos
por una notable autoridad en Hospitales y en el campo médico hacen resaltar específicamente
que la T.S.U. en Estadísticas e Información de Salud deberá, si quiere obtener resultados
excelentes, mantener relacionas directas con los demás departamentos en el
hospital. Todos son responsables directa o indirectamente por alguna de
las partes de la Historia Médica.
No hay por lo tanto ningún Departamento en el Hospital
en el cual ella no tenga contacto en el desempeño de sus obligaciones.
Todo se junta para
trabajar hacía un solo ideal: el cuidado apropiado da los enfermos y heridos y
la compilación de una información completa del cuidado y tratamiento dado al
paciente.
La T.S.U. en
Estadísticas e Información de Salud deberá tener interés y afecto por la gente,
deberá tener suficiente conocimiento de la naturaleza humana para anticipar las
relaciones probables de aquellos con quienes ella está en contacto. El tacto es
una muy esencial característica.
En su libro
"Administración de personal” Tead y Ketcalf establece que: el tacto nace
de la consideración hacia la personalidad de los otros. No es evitar los
sujetos no agradables en las relaciones ejecutivas es meramente, la habilidad
de hacer un llamado a las características positivas del individuo, tales como
lealtad, deber, justicia y remover lo de las influencias negativas, tales como:
odio, resentimiento, sospecha o cólera.
La T.S.U. en
Estadísticas e Información de Salud, en su esfuerzo para mantener su standard
en su Departamento no deberá fallar en reconocer las líneas de obligación
departamentales y el propósito total unificado de la Institución. El Departamento
de Historias Médicas es juntamente una parte del Hospital. La cooperación no
podrá existir sin un entendimiento mutuo. Por lo tanto la T.S.U. en
Estadísticas e Información de Salud deberá esforzarse en comprender los
problemas de su compañera de trabajo en la misma forma que desea sean
comprendidos los de ella.
Respetar las líneas
de mando: Coordinador, Jefe, Director, entre otros.
Deberá siempre situar
los intereses de la Institución como un todo a la cabeza de los intereses de su
propio Departamento.
Los varios Departamentos
del Hospital con los cuales el Departamento de Historias Médicas debe tener
contacto merecen aquí una breve
discusión.
Junta Directiva y Director.
La responsabilidad
para establecimiento de los reglamentos del Hospital descansa en los miembros
de la Junta Directiva o de Gobierno mientras que el Director es el responsable
de llevar a cabo esos reglamentos y utilizar las especialidades del personal en
el cuidado de los pacientes sobre todas las cosas.
Para hacer esto, él
deberá delegar a los jefes de Departamento los detalles que están envueltos en
la ejecución de los varios deberes que entran en la dirección de un Hospital. Ellos a su turno, entrenados en sus campos
especializados, esperan que cumplan esas funciones en sus departamentos y a su tiempo
deleguen responsabilidades a los demás cuando lo crean necesario.
La T.S.U. en
Estadísticas e Información de Salud no tiene contacto directo con la junta
directiva; pero si es directamente responsable ante el Director de cumplir los
reglamentos establecidos por ellos y que atañen a su Departamento. Es
directamente responsable ante el Director del Hospital y solamente a él, del
cumplimiento de su Departamento.
Cuerpo Técnico y Comité de Historias Médicas.
La mayor
responsabilidad del cuerpo médico descansa en el médico asistente sin tomar en
cuenta la ayuda dada a él en la compilación de la Historia por el personal del
Hospital, él asumirá la responsabilidad final de la Historia y la acuciosidad
de ella aunque la tarea haya sido por un interno o residente asignado al
servicio. Solamente el médico asistente conoce los hechos y es competente para
llegar a conclusiones aplicadas a cada paciente individualmente. Sin la
cooperación y apoyo del médico asistente la Historia Médica será siempre
inadecuada no científica y falta de autoridad.
De manera de asegurar
la cooperación de los miembros del cuerpo médico se nombra generalmente un
Comité de Historias Médicas, cuyo deber es procurar que se logren Historias
Médicas completas y acuciosas de cada paciente tratado.
Si después de
suficientes notificaciones del Comité de Historias Médicas la Historia no ha
sido completada por el miembro del Staff negligente, el asunto será reportado
al cuerpo médico, si después de todos los esfuerzos que ellos han creído
aconsejable, la Historia continua incompleta el asunto será reportado a la
Junta Directiva con recomendación de proceder. Esta recomendación podrá ser
para suspensión del miembro. La Junta Directiva podrá darle al miembro
negligente un tiempo específico dentro del cual deberá completar la Historia o
suspenderlo.
Aunque parezca que la
T.S.U. en Estadísticas e Información de Salud tiene solamente contacto con el
cuerpo médico se trata de Historias deficientes. Sin embargo ella tiene también
contacto agradable como los doctores usan las Historias para las reuniones del
Staff clínico o investigaciones. Los siguientes son los propósitos para los cuales
se usan las historias en estas reuniones:
1. Revisión de los pacientes en el Hospital
2. Discusión de una serie seleccionada de casos
interesados, tales como muertes y diagnósticos difíciles o poco comunes.
3. Estudio de grupo con énfasis en hallazgos,
estudio, tratamiento y resultados finales.
4. Discusión de los medios de mejoramiento de
los servicios profesionales del Hospital. Esto generalmente da énfasis a las
Historias bien tenidas.
Como las historias
médicas no se pasan a los índices cruzados hasta que no estén completas,
encontrará mucho más fácil asegurar la cooperación de los médicos en
completarlas prontamente cuando las Historias se usan para estudios.
Si no se usan a
menudo es frecuentemente posible sugerir su uso para estudios o
investigaciones. Para varios médicos el
Departamento de Historias Médicas es algo desconocido o como siempre pasa, se
le teme a lo que no conocemos.
Especialistas Residentes, Internos, Oficinistas,
Médicos.
En los Hospitales
pequeños, la Bibliotecaria de Historias Médicas, no encontrará especialistas,
residentes, Internos u Oficinistas Médicos, mientras que en los Hospitales
grandes especializados en docencia, ellos son responsables por varias de las
partes de la historia médica. Los reglamentos para su dirección son formulados
por el comité de internos. La Bibliotecaria de Historias Médicas encontrará que
explicándoles las razones por las cuales se necesitan que las historias sean acuciosas
y adecuadas y que trabajando con éstos jóvenes desde que lleguen por primera
vez y que no están familiarizados aún con los procedimientos, cosechará
recompensas en pronta cooperación y sembrarán las semillas que más tarde han de obtener los frutos en
las investigaciones futuras.
Departamento de Enfermeras.
El Departamento de
Enfermeras ha sido definido como “la parte del hospital a quién le concierne
los cuidados a la cabecera de la cama y con todas las relaciones que conciernen
directamente con el cuidado del paciente bajo la dirección de la enfermera jefe
del servicio” como el diagnóstico médico se basa en hallazgos y análisis, el
buen servicio de enfermeras implica experta observación.
Anotaciones clínicas
completas y verídicas es una extensión de la eficiencia de las enfermeras a la
cabecera de la cama y la habilidad para hacer tales anotaciones es una cualidad
de la enfermera eficiente. Es por lo tanto posible, ser buena enfermera sin
guardar historias clínicas buenas, pero será imposible compilar historias
buenas si no ha habido un buen servicio de enfermeras.
Las anotaciones
clínicas requieren acuciosidad, prontitud en reportar desarrollos y una
cuidadosa alineación de los detalles innecesarios como en la inclusión de los
puntos importantes y pertinentes. En las controversias médico-legales las notas
de las enfermeras son de valor como evidencia del tratamiento médico, del
cuidado de las enfermeras.
El recibir
prontamente la historia del departamento de enfermeras al egresar el paciente
ayuda al departamento de historias médicas en la compilación puntual de las
estadísticas necesarias y apresura la aceptabilidad de la historia médica para
el uso del médico, para llenar las formas de seguros y para las
investigaciones. Será de gran ayuda para el aumento de la cooperación entre
estos dos departamentos tener, la Bibliotecaria de Historias Médicas una charla
con las alumnas de enfermeras y con el personal de enfermeras.
Oficina de Admisión
Siendo la oficina de
admisión la fuente principal y original de todos los datos sociológicos de la
historia médica, debe trabajar muy unida con el departamento de historias
médicas. Es imperativo que las fechas de nacimiento sean verdaderas, que los
nombres y apellidos estén escritos correctamente, que se le escriban los
números correctos a las historias y que sean prontamente trasmitidas las
notificaciones de los transferidos. Varias oficinas de admisión son también
responsables de completar los certificados de defunción.
Servicio Social
Una historia social
es necesaria para futuras referencias y ayuda a la trabajadora del servicio
social a presentar casos necesitados de una manera lógica y ordenada a aquellos
que le concierne su administración. Deberá adjuntarse a la historia médica de
modo que la información pueda ser conseguida por los servicios clínicos que
tratan al paciente.
Laboratorio Clínico y Patológico
Los reportes de todo,
el trabajo hecho en el laboratorio emanan de este departamento y llegan a
formar parte de la historia médica. Deberán recibirse en el piso donde está el
paciente hospitalizado prontamente, mucho más pronto que los otros
correspondientes a los otros departamentos, con excepción de los rayos X ya que
ellos constituyen una ayuda científica al médico en el diagnóstico y
tratamiento del paciente.
Hay ciertos reportes
de laboratorio que no podrán ser enviados al departamento de historias médicas
antes de egresar el paciente por ser necesario el elemento tiempo. La T.S.U. en
Estadísticas e Información de Salud deberá entender estos problemas y no
impacientarse.
El reporte patológico
o de tejido es el diagnóstico del anatomo-patólogo hecho de los especímenes
macro y microscópico recibidos del pabellón de cirugía inmediatamente después
de la operación. Este reporte deberá estar firmado por el patólogo y deberá
formar parte de la historia clínica.
Hay casos en que no
es posible reportar estos hallazgos antes de egresar el paciente, pero son poco
frecuentes.
El reporte de
autopsias es otra responsabilidad de este departamento y deberá formar parte de
la historia del paciente. El anatomo-patólogo puede conservar una copia en sus
archivos pero siempre habrá una en la historia del paciente. El
despacho rápido de estos reportes completos ayuda al médico a completar pronto
las historias, ya que el médico no podrá firmar sin antes ver el reporte de la
autopsia.
Anestesia:
Antes de la administración de un
anestésico prior a la cirugía, el cirujano y el anestesista deberán determinar
el tipo de anestesia que va a ser ad ministrado.
Si es una enfermera anestesista
la va a administrar, el médico asistente y cirujano deberán asumir la
responsabilidad de determinar el tipo.
El reporte de
anestesia deberá mostrar entre otras cosas, el pulso, respiración y reacción, a
intervalos regulares junto con una estimulación de la condición del paciente al
terminar la operación.
Este reporte deberá
completarse en el Departamento de anestesia y debe ser colocado en la Historia
Médica del paciente por aquellas personas responsables de ello.
Rayos X
Este reporte es una
interpretación de los hallazgos en las radiografías, hechas por el radiólogo.
Deberá ser firmada por él y deberá prontamente formar parte de la historia del
paciente, mientras este se encuentre hospitalizado para que sirva de referencia
al médico asistente.
Fisioterapia:
En este Departamento
deberá hacerse un reporte mostrando los detalles de las modalidades y
tratamiento usados y los resultados obtenidos. Cuando la serie de tratamientos
hayan sido terminados el reporte deberá adjuntarse a la historia del paciente.
Dietista:
En los casos en los
cuales son necesarias dietas especiales, un reporte especial hecho por la
dietista formará parte de la Historia Médica. Muchas veces las Dietistas
necesitan referirse a la Historia en casos de metabolismo o dieta terapéutica,
bien sea para su propia investigación o para referencias pertenecientes a
pacientes individuales.
Fotografía.
Los impresos de de
todos los negativos serán una parte de la historia médica como cada historia
médica es un caso potencial médico-legal, una autorización firmada por el
paciente o en caso de menores firmada por el padre o representante, para la
fotografía, que va a ser tomada, formará parte de la historia.
Un índice de todas
las fotografías deberá ser bien guardado por el fotógrafo o por la T.S.U. en
Estadísticas e Información de Salud.
Como ésta última
tiene conocimientos especializados sobre índices, parece ser la persona que
lógicamente le corresponde hacerlo.
Biblioteca Médica:
Varios Hospitales
tienen una biblioteca médica, departamentos de historias médicas combinados. En
los Hospitales que tienen dos departamentos distintos deberá existir
inter-relación constante. Al estudiar
una serie de casos habrá frecuentes referencias o literatura médica. Al
estudiar un caso en particular podrá hacerse referencia a las autoridades para
comparación de otros métodos de tratamientos y resultados finales. Estimulando
el interés para tales estudios la T.S.U. en Estadísticas e Información de Salud
traerá un mejoramiento en la calidad de la Historia Médica así como la pronta
respuesta a sus solicitudes para que las Historias sean completas.
Deposito, Personal, Selección de
compras, Intendencia.
La mayor parte de las
instituciones ponen como requisito que una solicitud de útiles se envíe al
depósito general para todas las formas de la historia, lápices, gomas y otros
enceres, regularmente usados como útiles de escritorio, la solicitud de compras
debe ser enviada al gerente de compras para cada unidad necesitada los cuales
no se usan regularmente.
Si la T.S.U. en
Estadísticas e Información de Salud tiene que hacer el presupuesto de su
Departamento para cada año deberá ponerse en contacto con el departamento de
Intendencia. Este departamento frecuentemente solicita informes de la historia
del paciente para ver si están correctos los recibos del paciente.
Mantenimiento;
Durante el curso de
diario trabajo la T.S.U. en Estadísticas e Información de Salud también tiene
contacto con varios trabajadores del Hospital. El departamento de mantenimiento
es responsable del cuidado de los archivos clínicos, se necesitan carpinteros
para hacer reparaciones los ingenieros son responsables del confort físico de
sus empleados y si se usan uniformes o sacos habrá que tener contacto con
lavandería. Los mensajeros, los ascensoristas, los empleados del correo y los
empleados de la cafetería también tienen un papel muy importante en conservar
el aspecto del Hospital sobre un nivel eficiente, de modo que el paciente
reciba el mejor cuidado posible.
Sumario:
Hay una relación
estrecha entre el Departamento de Historias Médicas y cada Departamento del
Hospital. La responsabilidad del propio “esprit de corps” se deberá compartir
con la junta directiva, con el director, el cuerpo médico y con cada jefe de
departamento. En cualquier organización con una estructura compleja como lo es
un Hospital, los deberes y las responsabilidades de los Jefes de Departamentos
varían grandemente y no es siempre fácil de entender los puntos de vista y problemas
de los otros empleados.
A pesar de eso,
debemos recordar que todos trabajamos hacia un objetivo común "el cuidado
apropiado de enfermos y heridos".
Publicado por: Adela Ruiz
Fuente: Material de apoyo de la
Universidad de los Andes.
