Secretaría Quirúrgica

Esta secretaría, está bajo la supervisión inmediata del Departamento de Historias Médicas y cuenta con el personal auxiliar de Historias Médicas, necesario de acuerdo a la complejidad del servicio.

 En los establecimientos grandes, donde hay varios quirófanos y el volumen de intervenciones es bastante alto, debe tener un Bibliotecario encargado, quien velará por el estricto cumplimiento de las normas que señale el Departamento de Historias Médicas en concordancia con el Jefe del Quirófano.

Esta secretaría se encargará de mantener al día las transcripciones de los informes quirúrgicos, llevará el control de las intervenciones practicadas y canceladas.

Llevará el archivo de los record quirúrgicos, de acuerdo a la norma establecida en el hospital.

Informar a la Jefe del Departamento de Historias Médicas, mensualmente: el número de intervenciones pendientes por dictar, para que elabore las comunicaciones pertinentes.

Ubicación: La secretaría quirúrgica debe estar ubicada en el área semi-restringida (no séptica), cerca al estar de médicos y del vestuario de los mismos. Debe contar con cubículos adecuados para el dictado de intervenciones, donde no haya interrupciones cuando dos o más médicos estén dictando.

Equipo: Dictáfonos, máquina de escribir, archivadores metálicos, escritorios, sillas, papeleras, reloj marcador de tiempo.

Material: Carpetas manila o fibra marrón tamaño carta y oficio, perforadoras, engrapadoras, clips, etc.

Funciones del Personal:

-        Recepción y control de las solicitudes de intervenciones.

-        Elaborar plan diario de intervenciones (tantas copias como sean requeridas). Hacer diariamente el tipiado de los informes quirúrgicos.

Forma "Solicitud de Intervención Quirúrgica"

La hoja de "Solicitud de Intervención Quirúrgica", es la forma por medio de la cual se solicita la disponibilidad del área quirúrgica para los pacientes que requiere ese tipo de terapéutica, tanto de urgencia como electiva.

Esta forma debe ser confeccionada en forma de talonario con original y copia y debe mantenerse a disponibilidad del médico solicitante a nivel del Servicio de Emergencia y Departamento básico de hospitalización (Pediatría, Cirugía, Obstetricia, Unidad de Terapia Intensiva).

La forma “Solicitud de Intervención Quirúrgica” es elaborada por el médico solicitante e identificada por la Auxiliar de Historias Médicas (Secretaría de Hospitalización) y en su ausencia por la enfermera responsable del área que la solicita.

Procedimiento:

Se solicita para el día: El médico escribe el día, el mes y el año de solicitud de quirófano.

A las: El médico escribe la hora de solicitud del quirófano indicando el meridiano.

Diagnóstico: El médico escribe el diagnóstico pre-operatorio.

Intervención: El médico escribe la intervención planificada en base al diagnóstico pre-operatorio.

Cirujano: El médico escribe con letra clara y legible los nombres y apellidos completos del Médico  Cirujano.

Suplente: El médico escribe con letra clara y legible los nombres y apellidos completos del Médico Cirujano que por cualquier motivo deba sustituirlo en caso de ausencia.

Duración aproximada de la  intervención: El médico escribe el tiempo (horas, minutos, etc. que considera necesario para realizar el acto quirúrgico.

Riesgo de la Intervención: Por si solo explicativo.

Fecha y hora de esta  solicitud: El médico escribe el día, el mes y el año y la hora de la solicitud.

Firma del Cirujano: El médico cirujano escribe su firma.

Conforme en fijar la intervención aquí solicitada para el día: El médico escribe el día, el mes, el año, la hora y el meridiem que fija para realizar la intervención.

Firma del Jefe del Departamento:  El Médico Jefe del Departamento al cual pertenece el paciente, firma la solicitud.

Recibida: La Secretaría Quirúrgica registra en este espacio con un reloj marcador de tiempo, fecha y hora en que fue recibida la solicitud.

Identificación del paciente: La Secretaria de Hospitalización graba en este espacio la placa de Identificación del paciente que será intervenido quirúrgicamente.

Intervención fijada para el día: El Médico Jefe del área Quirúrgica escribe el día, el mes y el año, la hora y el meridiem y el pabellón que ha determinado en disponibilidad para realizar la intervención.

Intervención cancelada debido a:   El Médico Jefe Quirúrgico escribe en este renglón la causa o motivo que ocasionó del acto quirúrgico.

Firma: El Médico Jefe del Área Quirúrgica debe firmar con letra clara y legible al  asignar el cupo quirúrgico.

Elaborar por duplicado el formulario “Solicitud de Intervención Quirúrgica”  electiva por el médico Cirujano, la Secretaría de Hospitalización, procede en la forma siguiente:

-        Revisa cada uno de los renglones que conforman el formulario “Solicitud de Intervención Quirúrgica” para constatar que está totalmente elaborada.

-        Identifique el formulario "Solicitud de Intervención Quirúrgica" con la placa de identificación del paciente.

-        Entrega el talonario a la Auxiliar de Historias Médicas en la Secretaría Quirúrgica.

-        Asignado el cupo quirúrgico, la Secretaría de Hospitalización del Departamento o Servicio respectivo debe recoger el talonario.

Elaborada por duplicado el formulario "Solicitud de Intervención Quirúrgica" de emergencia, por el médico, la enfermera o persona designada por ésta, entrega el talonario directamente en el área quirúrgica y espera le sea devuelto una vez recibida la solicitud.

Deberes de la Secretaria Quirúrgica

1.    Recibir la hoja de solicitud de operaciones, y las 3 hojas de informe, de intervención correctamente identificada.

2.    En el mismo instante en que se reciba cada solicitud de operación electiva, deberá sellarla con un reloj marcador de tiempo para dejar constancia de la, hora y fecha en que fue recibido, de acuerdo a la hora límite de pedidos según las normas establecidas en el establecimiento.

3.    Las solicitudes de operaciones, una vez selladas se pasarán al médico jefe del área quirúrgica para su aprobación y distribución en los quirófanos.

4.    Elaborar el Plan Diario de Actividades Quirúrgicas (pabellón, hora, nombre del paciente, N° de historia clínica, servicio, ubicación, diagnóstico e intervención, sangre, cirujano, ayudante, anestesista y tipo de anestesia e instrumentista), en original y un máximo de 4 a 5 copias para los Servicios que las requieran.

5.    Dichas hojas serán repartidas en la siguiente forma:

a) El original para la Secretaría Quirúrgica, archivada en carpeta por orden cronológico, en la cual se llevará el control de las intervenciones dictadas, ya que en cada una de ellas debe colocar una señal, al pasarla del dictáfono,

b)    Una copia se archivará en una carpeta, que será colocada junto al dictáfono, ya que esta servirá de guía para el cirujano, cuando dicte la intervención correspondiente.  

c)     Las otras copias serán de libre entrega al servicio que la requiera.

6.    Mantener junto al dictáfono la guía del orden a seguir para dictar un informe quirúrgico.

7.    Copiar por triplicada la hoja de intervención quirúrgica dictada o grabada  por el cirujano.

8.    Dichas hojas triplicadas serán repartidas en la siguiente forma:

a)     El original paro la historia clínica del paciente, esta será entregada inmediatamente de ser copiada, a la secretaría de hospitalización del servicio al cual corresponde el paciente, por medio de una libreta, anotando: nombre del paciente, número de la historia clínica, fecha en que se entrega y firma del que recibe.

b)    Una copia para la carpeta personal de cada cirujano (record quirúrgico)

c)     Una copia archivada en orden cronológico, para formar el libro de pabellón

9.    Cada día:

a)     Recoger de enfermería las hojas de control de operaciones, de todas las intervenciones electivas y emergencias practicadas en los quirófanos, así como también las solicitudes de intervenciones de emergencias.

d)    Chequear el control de intervenciones electivas practicadas el día anterior en el original del "plan diario de actividades quirúrgicas” respectivo. Registrar en la misma hoja las intervenciones practicadas de urgencia.

e)     Una vez chequeadas y registradas todas las intervenciones, elaborar el informe estadístico diario, el cual al final del mes debe pasar a la  Sección de Estadística del Departamento.    

f)     Registrar en las solicitudes de las intervenciones electivas que fueron canceladas, las cuales de dicha cancelación y archivarlas en orden crono lógico, el final del mes, hacer la relación correspondiente (número de historia, nombre del paciente, servicio, cirujano, fecha y motivo de la cancelación) y pasarla a la oficina de la Jefatura del Departamento.

g)     Archivar las solicitudes de operaciones electivas y emergencias practicadas en orden cronológico, en una sola carpeta.

10.  Llevar el control de las intervenciones que no fueron dictadas:

a)     Copiar en las hojas de informes de intervención quirúrgica, ya identificadas, los siguientes datos:

-      Diagnóstico pre-operatorio

-      Intervención indicada

-      Cirujano    

-      Anestesia

-      Ayudantes

Enfermeras instrumentadoras y circulante y fecha.  Archivar estas hojas en orden alfabético (nombre del cirujano) en un archivo tipo acordeón.

b)    Insistir al cirujano, cada vez que se presente la oportunidad que debe dictar los informes de intervenciones pendientes.

c)     Al final del mes elaborar una relación (número de historia, nombre del paciente, cirujano, servicio y fecha) de las intervenciones sin dictar y pasarlas a la Jefatura del Departamento de Historias Médicas, para que a través de ella se realicen los reclamos correspondientes.

11.  Identificar las hojas de solicitud de biopsia para ser enviadas junto con las muestras al Servicio de Anatomía Patológica.

12.  Mantener la secretaría dotada de material de artículos de escritorios.

13.  En la Secretaría Quirúrgica, solo debe permanecer el archivo del año en curso.

-      Carpetas de record personal de cada Cirujano.

-      Carpetas de informes quirúrgicos, orden cronológicos'(libro de pabellón).

14.  Las carpetas por orden cronológico (de los informes de intervenciones quirúrgicas, anualmente deben ser empastadas, ya que éste formará el "Libro de Pabellón".

15.  La Dirección del Hospital, tendrá la decisión del destino de las carpetas ‘'Record de Cirujanos", una vez qué éstos abandonen el establecimiento.

NOTA: Para cualquier información que se quiera obtener de este material, se encontrará recopilada en el “Libro de Pabellón”

16.    Asistir a su sitio de trabajo con el uniforme reglamentario.

17. Cumplir con el horario de trabajo establecido.

El funcionario público que incurra en incumplimiento de sus deberes, será sancionado.  

Anexo  hojas de solicitud de Intervención Quirúrgica  y Control de Operaciones:

Orden a seguir al dictar el informe quirúrgico:

1.    Nombre del paciente

2.    Numero de historia clínica

3.    Diagnóstico pre-operatorio

4.    Intervención indicada

5.    Nombre completo del Cirujano

6.    Nombre completo del Anestesista

7.    Nombres de los ayudantes              

8.    Nombres de la Enfermera Instrumentista

9.    Nombre de la Enfermera Circulante

10.  Fecha de la intervención

11.  Hora al comenzar

12.  Hora al terminar

13.  Intervención practicada

14.  Anestesia practicada

15.  Hallazgos operatorios

16.  Técnica seguida

17.  Decir si la cuenta de compresas fue correcta

18.   Decir si se envió, material para el Servicia de Anatomía Patológica

19.  Dictada por:

20.  Fecha del dictado.        

Fuente: Material de apoyo de la Universidad de Los Andes

Publicado por: Adela Ruiz

Servicio de Anatomía Patológica, Archivo y Área de Secretaria

La Anatomía Patológica es la rama de la Medicina que se ocupa del estudio, mediante técnicas morfológicas y moleculares, de las causas, el desarrollo y las consecuencias de las enfermedades, aportando el diagnóstico correcto de biopsias, piezas quirúrgicas, citologías y autopsias.

El área de Anatomía Patológica en la organización de un establecimiento de salud está considerada como un servicio auxiliar de diagnóstico y tratamiento.

La valiosa y creciente ayuda que, como especialidad, presta la Anatomía Patológica a la medicina moderna por la constante expansión de sus métodos de trabajo, la ha llevado a representar un auxiliar indispensable en la práctica médica, tanto hospitalaria como privada y a constituir un elemento necesario para impulsar el progreso de la Medicina Interna, de la Cirugía General y de las especialidades. Por otra parte la contribución de la Anatomía Patológica en el campo de la Medicina Preventiva y Social es cada vez más efectiva y en ella tiene numerosos campos de acción.

Antecedentes históricos:

Parece ser exacto, que exámenes post-mortem se hicieron raramente en la antigüedad. Morgagni (1682 – 1771) habla de necropsias hechas en Bizancio - Italia en el  siglo VI para investigar la causa de la peste y Hans Chiari (Médico alemán, 1851 - 1916) habla de un médico de Cremona, Italia quien realizó muchas autopsias en la epidemia de peste de 1286. En muchos libros famosos de la Edad Media sé ven escenas que representan el acto de la autopsia: así las vemos, por ejemplo, en  la “Chirurgie” de Enrique Mondeville, obra escrita en 1314; en la Anatomía ilustrada de "Guido Vigevano" escrita en 1345, etc.

En los albores del Renacimiento le corresponde a Antonio Benivieni (1440 - 1502), ser el verdadero fundador de la Anatomía Patológica, fue un cirujano Florentino quien practicó al menos unas 20 autopsias, específicamente para explicar los síntomas de la enfermedad y la causa de la muerte.

Después de Benivieni numerosos otros médicos contribuyeron al desarrollo y progreso de la Anatomía Patológica.

La Anatomía Patológica en Venezuela.

Reseña histórica:

Según algunos historiadores, la primera autopsia realizada en Venezuela fue en el año 1696, pero no fue sino en 1826 cuando se comienza a practicar sistemáticamente las autopsias por el Dr. José María Vargas, que a pesar de que dejó numerosos discípulos, ninguno llegó a cultivar este ramo de la ciencia médica y no es sino en 11895 cuando la Anatomía Patológica aparece como tal en el pensum de estudios de la Facultad de Medicina, regentada por el Dr. Santos Dominicci, quien fijó como regla en su servicio el practicar la necropsia cada vez que fuese posible. Su discípulo, el Dr. Rafael Rangel perfeccionó con maestría la técnica histológica y fue en la autopsia de un paciente del Hospital Vargas, donde Rangel encontró por primera vez en Venezuela el Necátor Americano y lo señaló como una de las causas en Venezuela el Necátor Americano y lo señaló como una de las causas de la anemia del campesino venezolano.

En septiembre de 1911 fue creada la cátedra de Anatomía Patológica por resolución del Ministerio de Instrucción Pública como materia independiente en el pensum de estudios médicos y fue nombrado el Dr. Felipe Guevara Rojas profesar de la cátedra. Posterior al Dr. Guevara Rojas, la cátedra fue dirigida por el Dr. Jesús Rafael Risquez, quien fue un ejemplo de laboriosidad e inquietudes científicas y culturales.

En 1931 la sección de histología microscópica del laboratorio Rafael Rangel del Hospital Vargas queda a cargo del Dr. O'Daly del 6o año de medicina. En 1932 esta sección se transformó en Departamento. En 1935 se separa el Laboratorio de la Anatomía Patológica y adquiere la categoría de servicio, el primero en Venezuela y estuvo dirigida por el Dr. O'Daly hasta el año 1956.

Al Dr. O'Daly lo sucedió el Dr. Leandro Ptenza. La cátedra pasó a funcionar en la Escuela de Medicina de la ciudad Universitaria y en la Escuela de Medicina José María Vargas, ésta fue creada por resolución del Consejo Universitario el 10 de diciembre de 1961.

A partir de 1940 es cuando la especialidad comienza a tomar gran auge en el país, médicos venezolanos van a estudiar al exterior y muchos anatomopatólogos extranjeros vienen a radicarse en el país. Algunos de estos fueron al interior y allí fundaron importantes servicios. Hoy en día existen además de las dos cátedras de Caracas, cátedras de la especialidad en las Universidades del Zulia, Mérida, Oriente y Carabobo, existen servicios además de los que funcionan como anexos o conjuntamente con las cátedras mencionadas, en Barquisimeto, San Cristóbal, Maracaibo, Valera, Cabimas, Maracay, Barcelona, etc.

Aspectos generales:

El Departamento de Anatomía Patológica cumple múltiples finalidades en lo relacionado con autopsias, biopsias y citologías.

1. Autopsias:

En un Hospital General, la autopsia permite perfeccionar o corregir el diagnóstico clínico pre mortem, lográndose en esta forma demostrar la efectividad o la inocuidad de los métodos de tratamiento empleados y en el aspecto moral y legal respalda la integridad y seriedad del establecimiento de salud y su cuerpo médico. En la medicina moderna las estadísticas selectas son usualmente aquellas que son consecuencias de comprobaciones verificadas por los métodos más objetivos, siendo la que proporciona los datos de la autopsia, uno de ellos.

1,1  Protocolo de autopsia:

De la correcta y adecuada redacción del protocolo de autopsia, va a depender que ésta cumpla posteriormente con otros de sus fundamentales objetivos: la función estadística, la función docente mediata, la reunión clínica patológica, la revisión adecuada y posterior del mismo caso, etc.  La correcta redacción del protocolo, la uniformidad, veracidad y claridad, da un claro índice de organización y seriedad del Departamento. Es muy importante que el protocolo se dicte inmediatamente después de finalizada la autopsia, nunca simultáneamente, nunca tardíamente.

1.2 Aspectos que cubre un protocolo de autopsia:

-      Identificación

-      Historia clínica

-      Parte descriptiva

-      Parte ilustrativa

-      Diagnósticos

-      La epicrisis

2.- Biopsias:                 

Esta es una de las funciones más importantes y delicadas del Departamento de Anatomía Patológica, ya que en una u otra forma por medio de ella, se trata de establecer el diagnóstico preciso histopatológico en un paciente que espera. La biopsia está dividida en:

2.1.           Biopsia quirúrgica:

Material constituido por la escisión, resección o amputación de un órgano un segmento de tejido.

2.2.  Biopsia diagnóstica:     

Pequeño trozo resecado a un órgano o a una lesión grande para establecer un diagnóstico exacto.

2.2  Biopsia pre-operatoria: 

 La que se realiza por un procedimiento rápido de congelación.

3.- Citologías:

La citología ha adquirido en los últimos tiempos una gran importancia porque es un examen sencillo de hacer en lo que respecta a la toma de muestra y por otra parte en manos de una persona entrenada suficientemente, puede revelar datos valiosos, especialmente en lo que respecta a la sospecha o al diagnóstico de la malignidad.       

4.- El archivo del Servicio:     

Este se considera la columna vertebral de la organización y así tenemos:

4.1. Archivo húmedo:

Está constituido por las piezas quirúrgicas y el material de autopsia que se guardan en bolsas plásticas, las cuales se enumeran y son colocadas en orden seriado. El archivo de este material tiene una duración de diez años.

4.2. Archivo de bloques de parafina:

Los bloques de parafina se pueden y deben conservar indefinidamente, clasificados y ordenados en la mejor forma posible, se utilizan cajas de cartón rotulados en los cuales se puede almacenar Hasta 100 bloques.

Este archivo debe ubicarse en un ambiente fresco, donde no reciba directamente la luz solar.

4.3. Archivo de láminas:

Las láminas preparadas en el estudio de autopsias y biopsias se conservan indefinidamente en láminas especiales que se archivan en archivadores 3x5” de gavetas (doble compartimiento). Cada lámina lleva su identificación escrita con lápiz de diamante y en el otro extremo una etiqueta engomada con la numeración escrita con tinta, china.

4.4. Archivo fotográfico:

El material fotográfico de autopsia en blanco y negro se archiva anexo al protocolo respectiva o igualmente, por otro lado se guarde el negativo con otra copia debidamente clasificada. También el material fotográfico en 35 mm transparente se archiva en gaveteros con compartimientos de tamaño adecuado y sus diagnósticos se registran en tarjetas clasificadas por aparatos y lesiones. Por otra parte se archiva una copia y el negativo de todos los trabajos fotográficos en pacientes, los cuales se registran por nombres completos en orden alfabético.

5.- Área de Secretaría:

El Servicio de Anatomía Patológica está formado por varias áreas de trabajo: Laboratorio de Técnica Histológica, Laboratorio de Citología, Sala de Autopsias, Archivo de bloques de parafina y de láminas correspondientes. Archivo de especímenes fijados y dependencias u oficinas de trabajo del personal médico y Secretaría y Archivo del Servicio.     Es en el área de Secretaría y Archivo del Servicio de Anatomía Patológica donde el Departamento de Registros Médicos es responsable por su organización, coordinación, supervisión y evaluación de las actividades que en ellas se desarrollan, todo esto estrechamente planificado con el Médico Jefe del Servicio de Anatomía Patológica.

La ubicación de un Técnico de Registros Médicos en este Departamento, para que realice algunos aspectos técnicos del trabajo secretarial de este, tales como: la codificación, la tabulación de diagnóstico, la relación estadística, y el suministro de material para estudios científicos deben ser manejados por un personal debidamente capacitado, en el cual puede confiar plenamente tanto el Jefe del Departamento, como el personal profesional que allí labora, en la seguridad de que las funciones que se le asigne serán ejecutadas con exactitud, conocimiento y responsabilidad.

El Bibliotecario, tendrá a su cargo el número de Auxiliares de Historias Médicas, acorde con la complejidad del Departamento, que cumplirá labores de rutina ceñidas a un plan elaborado por el Jefe del Departamento de Historias Médicas, que se someterá a consideración del Jefe del Departamento de Anatomía Patológica, antes su instauración definitiva.

Procedimientos para los Registros:

         1.- Desde el punto de vista organizativo, corresponde al Departamento de Historias Médicas, la atención en cuanto a registros de estos Servicios:

En tal sentido la organización deberá mantenerse dentro de las normas establecidas para el Departamento de Historias Médicas, en lo que respecta a registros, informaciones estadísticas, etc.

         2.-    Entre las normas principales, se cuenta:

Estricto control de entrada de las solicitudes de referencia que se hagan a este servicio y el cual deberá llevarse a cabo a través de un libro de registros estadísticos.

3.-  Los datos que el libro de registros debe llevar son los siguientes:

Fecha de la solicitud,

N° de historia,

Edad

Si es biopsia, autopsia (forense o no forense) o citología.

Si es del hospital, Ambulatorio o de otras instituciones (como Centros de Salud, Medicaturas, Consultorios Privados etc.).

Servicio (especialidad)

4.-   En la Recepción de este servicio, debe haber una persona entrenada que reciba todas las solicitudes y muestras con lo identificación de la placa o con los siguientes datos:

Fecha (recibida)

N° de historia

Nombres y apellidos completos

Fecha de nacimiento

Instituto que hace la solicitud

Servicio que lo envía

Material remitido

Diagnóstico clínico sospechoso

Firma del médico.

En caso de que no esté bien clara y completo esta identificación, la persona responsable de recibir, deberá devolver la solicitud al servicio que envía, para que se cumpla los requisitos exigidos, ya que de lo contrario traerá confusión a la hora de archivar los resultados en las historias y por consiguiente resultará de ellos un registro pobre de información, etc.

El Auxiliar de Historias Médicas, debe cuidar que los datos que tiene el formulario de solicitud (Biopsia, Autopsia y Citología) utilizado en el establecimiento, esté totalmente lleno.         ,

5.-  Una vez que se le haya dado entrada a todas las solicitudes debidamente identificados, se procederá a lo siguiente:

Las muestras serán llevadas a los técnicos para sus análisis.

Una vez analizados, se emitirá el resultado

Una vez obtenido el resultado será transcrito

La transcripción será original y dos copias que serán repartidas de la siguiente manera:

A)    Original para la historia.

B)    Una copia para ser archivada en orden cronológico.

C)    Una copia en la carpeta por citología, biopsias o autopsias.

6.-  Todos los resultados ya transcritos serán distribuidos por la secretaría de la siguiente manera;

d)  Los resultados de pacientes del Hospital:

Los de hospitalización serán entregados a las secretarias de hospitalización, para ser colocadas en las historias.

Para pacientes de la consulta externa del Hospital, serán entregados a la Auxiliar de Historias Médicas (en el archivo), encargado de anexar los informes para que ésta, los coloque en las historias con anticipación a la próxima cita del paciente a la especialidad.

e) Los resultados de otras Instituciones:

Serán llevados bajo control de entrega a cada uno de las Instituciones.

Los análisis solicitados fuera del área de la ciudad, serán enviados por correo a sus respectivos institutos.

7.-  De las copias que se guardan en orden cronológico, se llevarán un kardex de Anatomía Patológica en tarjetas 5x8, donde se llevará un registro completo de biopsias, autopsias y citologías, (generalmente no se codifica en el Servicio).

8.-  La secretaria está en la obligación de notificar telefónicamente al Servició de Hospitalización, médica de la especialidad en la consulta externa o por telegramas urgentes, a los Institutos de otros lugares, cuando uno de estos resultados sean positivos o sospechosos, con el fin de traer al paciente al Instituto y por consiguiente con el médico antes de lo provisto por la cita.

También se hará la notificación de estos casos en forma regular al servicio Social, para la localización inmediata del paciente.

Objetivo:                       

Garantizar un sistema organizado de las actividades del Servicio de Anatomía Patológica en cuanto a transcripción y procesamientos de informes de autopsias, biopsias y citologías, índice de autopsias, biopsias y citologías y recolección procesamiento y tabulación de datos estadísticos.

Normas:

-      El personal Técnico y Auxiliar de Historias Médicas del área de Anatomía Patológica designado por el Departamento de Registros Médicos, estará bajo la supervisión inmediata del Bibliotecario Jefe y se regirá por las normas disciplinarias del, mismo.       

-      El plan de trabajo que se establezca en el Servicio estará estrechamente coordinado con el Médico Jefe de Anatomía Patológica.

       El Departamento de Registros Médicos en el área de Anatomía Patológica es responsable de:

-      Llevar el Índice de Anatomía Patológica

-      Transcripción de informes de autopsias, biopsias y citología.

-   Control de entrega de informes de autopsias, biopsias y citologías.

-      Recolección, procesamiento y tabulación de datos estadísticos.

-      Asignar número al material de autopsias, biopsias y citología.

-      Control de historias clínicas de pacientes autopsiados.

-      Llevar el archivo de informes de autopsias, biopsias y citologías.

       Las solicitudes de estudios y el material deben estar identificadas con la placa plástica de identificación y en caso de no poseer el equipo adecuado, hacerlo en forma manual.

Los informes de estudios de Anatomía Patológica serán transcritos a máquina por el personal de Historias Médicas asignados por el Departamento de Registros Médicos.

Se llevará un control estricto de solicitud y material de estudio y entrega de informes.

El área de Secretaría y Archivo de Anatomía Patológica debe contar con los recursos ambientales, humanos y materiales adecuadas que permitan el desempeño eficiente de las funciones asignadas.

Se utilizará para el archivo de cada tipo de estudio el sistema de numeración por el método de numeración correlativa o consecutiva.

Se llevará el índice de Anatomía Patológica por apellidos y nombres del paciente, en estricto orden alfabético.

Los informes transcritos serán distribuidos de la siguiente manera:

a) Los informes de pacientes del establecimiento de salud.

-      Pacientes hospitalizados, se entregarán los informes a la Secretaría de Hospitalización correspondiente.

-      Pacientes de Consulta Externa, se entregarán los informes al Archivo Central.        

b) Los informes de pacientes de otros Establecimientos de Salud o Instituciones de Salud.

-      Bajo estricto control de entrega a la Institución correspondiente.

-      Los Establecimientos de Salud u otras Instituciones fuera del área de la ciudad, los informes se enviarán por correo.

Recursos humanos:

El área de Anatomía Patológica depende de la Sección de Archivo del Departamento de Registros Médicos. En el Establecimiento de Salud de gran complejidad, a este Servicio se le asigna un Bibliotecario de Historias Médicas, quien coordina, supervisa, evalúa y administra directamente el personal auxiliar de historias médicas. Debe contar con el número de auxiliares de historias médicas necesario de acuerdo al volumen de actividades del Servicio.

La selección de este personal debe ser muy cuidadosa, ya que debe poseer mística, compenetración, seriedad y gusto por su trabajo, debe tener gran prudencia y guardar absoluto secreto de los diagnósticos que continuamente estará oyendo.

Recursos físicos:

Los ambientes donde funcionen la Secretaría y Archivo deben formar parte junto con las otras áreas de trabajo, del ambiente que ocupa en el Establecimiento de Salud, el Servicio de Anatomía Patológica. Por razones obvias, estos ambientes no pueden estar ubicados en otras zonas, ya que toda la actividad del Servicio está estrictamente coordinada en todas sus facetas.

Recursos materiales:

Se proveerá el área de Secretaría y Archivo de Anatomía Patológica (Departamento de Registros Médicos), de los recursos materiales necesarios atendiendo a los recursos físicos y humanos que disponga.

Equipo:

-      Escritorios tipo secretarial

-      Sillas giratorias

-      Archivadores de cuatro (4) gavetas

-      Tarjeteros de ocho (8) gavetas, doble compartimiento 5x3”.

-      Telefonera

-      Bandejas de doble compartimiento para correspondencia

-      Máquinas de escribir eléctricas o computadora.

-      Equipo de dictar y transcribir (dictáfonos)

Artículos de escritorio:

-      Reglas

-      Tijeras

-      Saca grapas

-      Engrapadoras

-      Etiquetas grandes

-      Cinta Sello-Tape

-      Carpetas pendaflex

-      Carpetas de fibra

-      Bolígrafos

-      Lápices negros

-      Esténcils

-      Almohadillas

-      Tinta de Sello

-      Papel carbón

-      Papel multígrafo

-      Clips

-      Borra esténcils

-      Limpia tipo

-      Cinta de máquina de escribir.

Papelería

-      Tarjeta índice (autopsia, biopsia, citología) 5`  x 3`

-      Formulario "Resumen diario de actividades de Anatomía Patológica".

-      Formulario "Informe de autopsias"

-      Formulario "Informe de biopsias”

-      Formulario "Informe de citologías”

Bibliografía.

Recopilado por la Unidad de Registros Médicos SAS.

Artículo: "Organización de un Departamento de Anatomía Patológica en un Hospital General Docente". Por:  Dr. Blas Bruni Celli, Revistas: "Técnica Hospitalaria" Vol. XIII Nº 2,  Junio 1966.

Material de Apoyo Universidad de los Andes

Publicado por: Adela Ruiz