miércoles, 23 de julio de 2014
Informe de Pasantias, realizadas por estudiantes de la Escuela Técnica Robinsoniana "Monseñor Estanislao Carrillo". Durante la Realizacion de sus Pasantias en el Hospital Universitario "Dr. Pedro Emilio Carrillo"
La presente publicación es realizada, con la finalidad de que sirva de ayuda, a los futuros estudiantes en Registros y Estadísticas de Salud.
lunes, 7 de julio de 2014
Guía para la Evaluación de Registros Médicos
Los registros médicos representan un
componente esencial de dos programas que tienen alta prioridad en muchos países
del mundo; la entrega de servicios de salud y sistemas de información en salud.
Para el primero, las historias clínicas pueden contribuir que atención integral
de salud sea brindada de manera continua, no fragmentada. Las historias
clínicas también son necesarias para evaluar si la atención brindada fue de
acuerdo con las normas establecidas.
En cuanto a los sistemas de
información en salud se refiere, las historias clínicas son una importante
fuente de datos sobre morbilidad y utilización de servicios de salud. Las
historias clínicas deben ser completas, exactas y disponibles para servir estos
propósitos en forma efectiva.
La mayoría de los administradores de
programas de salud por lo general reconocen el papel de las historias clínicas
en estas dos áreas. Sin embargo, un número menor aprecia los recursos,
conocimientos y destrezas necesarias para organizar y mantener el sistema de
registros médicos que ayuda asegurar el cumplimiento de los requerimientos
arriba señalados.
Tampoco son muchos los que han
determinado la medida en que los programas de registros médicos están logrando
los deseados objetivos y las razones de los éxitos y los fracasos.
¿Por
qué evaluar registros médicos?
La evaluación de cualquier actividad
puede servir varios propósitos entre ellos:
- Identificar
los problemas que deben ser resueltos (o los éxitos que podrían ser difundidos).
- Determinar
la medida en que los objetivos se están cumpliendo.
- Definir
de nuevo (redefinir) las maneras de lograr los objetivos. - Mejorar la gerencia.
En cada uno de estos casos, la
evaluación proporciona información que mejora el proceso decisorio. Esto es
importante para toda actividad y registros médicos no es una excepción. Ya que
los registros médicos es una actividad que muchas veces no es claramente
comprendida o adecuadamente apoyada, la evaluación puede dirigirle la necesaria
atención.
EL proceso de
evaluación.
EL término “evaluación” puede
comprender varios conceptos diferentes; valoración (assessment), control
gerencial y medición de la eficacia y eficiencia de programas.
La
apreciación es aquella valorización de la situación
actual y representa el primer paso del proceso de planificación. Esta
evaluación identifica necesidades y problemas que, si se consideran ser de
significancia, conducen a la definición de metas y objetivos programáticos.
El
control gerencial
es la vigilancia de operaciones actuales. Esto presupone que aquellas
actividades programáticas a ser vigiladas han sido identificadas y que normas
de cumplimiento han sido establecidas para cada una, que existe la habilidad
para medir el cumplimiento real y compararlo con la norma y si fuese necesario
tomar acción correctiva.
La
eficacia y eficiencia de programas mide el grado en que los
objetivos del programa se han logrado y a qué costo. Esto implica que se han
fijado objetivos como también criterios para determinar lo que constituye su
logro exitoso.
Cualquiera que sea el nivel o fase, el
proceso de evaluación consta tres pasos
observe, juzgue y actué. La complejidad de la evaluación reside en decidir qué
observar, sobre qué base juzgar y qué acción a recomendar.
Una vez que se haya identificado las
metas y objetivos programáticos y las actividades claves, éstos llegan a ser el
sujeto de la evaluación y deben ser juzgados usando criterios pre-establecidos.
Lleva tiempo desarrollar estos criterios ya que deben reflejar no solo el
sistema de valores de los responsables por el programa, sino también los
recursos disponibles. Por lo tanto, también deben usarse juicios subjetivos.
Cuando este sea el caso debe ponerse
cuidado especial en la manera de expresar la pregunta y la respuesta para
asegurar que los resultados sean lo más confiables y válidos posibles.
El hecho de no lograr un objetivo o
cualquier otra respuesta insatisfactoria a una pregunta de evaluación, no
necesariamente identificará la causa de la discrepancia. Pueden requerirse
exploraciones adicionales antes de poder recomendar acciones correctivas. Este
proceso de refinamiento de la identificación de
problemas usualmente se beneficia de la participación de un especialista
en el tema que se está evaluando.
Hay poca justificación para llevar a
cabo una evaluación si no se toma alguna acción sobre los hallazgos. Los
resultados de esta acción deben ser considerados en futuros estudios de
evaluación. La evaluación llega a ser
entonces, un proceso continuo.
¿Quién debe realizar
la evaluación?
Existen ventajas y desventajas en
tener alguien relacionado con el programa operativo para realizar la
evaluación. Por una parte el evaluador "interno” tiene más conocimiento
sobre el programa y al haber sido identificado con la evaluación, es más
propenso a aplicar sus resultados.
Es muy difícil, sin embargo, que el
auto evaluador sea el objetivo, que cuestione procedimientos. El evaluador “externo”
puede ser más objetivo y no tomar por sentado las prácticas que observa, sin
embargo, es menos, probable que el entienda los procedimientos y pueden
representar una amenaza al personal del programa operativo. Es útil, por lo
tanto, que un equipo realice la evaluación, donde esto sea posible. El equipo
que evalúa un programa de registros médicos debe ser formado por un
especialista en registros médicos (si de afuera, el jefe de la unidad de
registros médicos de la institución también debe ser incluido) y uno a más
representantes de los usuarios, tales como médicos, administradores,
estadísticos.
La Guía para la
Evaluación de Registros Médicos
La Guía para la Evaluación de
Registros Médicos fue preparada con los siguientes propósitos en mente: (1)
aumentar la conciencia sobre la importancia de registros médicos en los programas
de entrega de servicios de salud y sistemas de información en salud; (2) ayudar
a identificar problemas importantes en cuanto a registros médicos y servir como
una base contra la cual se puede medir progreso; (3) estimular acción para
resolver estos problemas.
La Guía se divide en tres partes: La
Historia Clínica que trata varios aspectos de la historia clínica en sí; El Sistema de Registros Médicos, que enfoca
la organización y los recursos disponibles para apoyar la historia
clínica; y la Unidad de Registros
Médicos, que intenta medir lo que los usuarios opinan sobre la historia clínica
y los servicios proporcionados por el programa de registros médicos. Estas
partes se relacionan entre sí y, tomadas en su conjunto, ayudarán identificar
áreas donde se requiere acción.
EL énfasis en registros médicos
hospitalarios es premeditado. Diez años atrás la OMS convoco un Grupo de
Estudiantes sobre Registros Médicos Hospitalarios. Si bien las conclusiones y
recomendaciones incluidas en su informe no compromete a los países Miembros, si
reflejan un consenso en cuanto a ciertas aspectos de la práctica de registros
médicos y han transcurrido suficiente tiempo para su puesta en marcha. Se
consideró, además que si se encuentran problemas al nivel de hospital donde
existe una mejor comprensión sobre los propósitos que las historias clínicas
deben satisfacer y una mayor disponibilidad de recursos, podría anticiparse que
los problemas similares se presentarían en otros tipos de establecimientos de
salud también.
La
Guía es destinada a ser aplicada al nivel del hospital individual. Se ha
intentado, sin embargo, formular las respuestas de tal suerte que los
resultados puedan ser fácilmente consolidados para desarrollar un perfil para
un grupo de hospitales. Además, dado el propósito de esta evaluación, es
definir, el de proporcionar una apreciación inicial sobre el programa de
registros médicos, muchas de las respuestas son de naturaleza cualitativa y no
cuantitativa; esto es, reflejan la
opinión del evaluador.
La Guía no pretende ser definitiva.
Aquellos que proponen usarlas deben sentirse con libertad para agregar
preguntas que reflejan interés o necesidades locales. Donde existen criterios o
normas, es obvio que éstos deberían incorporarse. La experiencia con el uso del
instrumento de evaluación también servirá de base para modificarle.
La QMS agradecería recibir comentarios
sobre la utilidad de esta Guía como también sugerencias para mejorarla.
Evaluación de Registros
Médicos.
El propósito de este instrumento de evaluación
es obtener una apreciación general sobre la práctica de registros médicos en la
institución.
Debe ser como el comienzo de un
proceso dirigido al mejoramiento del programa de registros médicos. Los
resultados deben usarse para establecer objetivos para el programa de registros
médicos y para la asignación de los recursos que mejorará la operación.
El formulario fue diseñado para
permitir responder con un mínimo de escritura. Se destina espacio, sin embargo,
para anotaciones a comentarios que ayudarán en el análisis. En las partes I y
II, la columna “si” refleja lo que generalmente se considera una buena (o
eficiente) práctica de registros médicos.
El evaluador (o equipo de evaluación)
debe examinar cada respuesta marcada “no” (partes I y II) o "raras veces”
o "nunca” (parte III) y decidir si
esto representa un problema o una necesidad para el hospital. Por ejemplo, el hecho que las carpetas de
las historias clínicas no son codificadas a colores o que la exactitud de
archivo en el índice de pacientes no se verifica periódicamente, no constituirán
problemas si existe un alto nivel de exactitud de archivo en ambas áreas. (Sin
embargo, puede resultar necesario realizar pequeños estudios adicionales para
establecer esto. Por ejemplo determinar mediante una muestra aleatoria de los
archivos si las historias clínicas y la tarjeta índice de pacientes están
archivadas correctamente.)
Una vez que los problemas se hayan
identificado, deben hacer el esfuerzo para determinar sus posibles causas,
proponer posibles soluciones y estimar los recursos y acciones necesarios para
vencer el problema,
También debería ser posible establecer
objetivos mediales (por ejemplo, las tarjetas se archivaran en el índice de
pacientes con un 100 por ciento de exactitud) que servirá como base para
futuras evaluaciones.
Ejemplos de Formatos:
La Unidad de
Registros Médicos
La mejor manera de determinar lo que
los usuarios opinan sobre la historia clínica y los servicios que la unidad de
registros médicos proporciona, es preguntarles. Esto puede realizarse mediante
el uso de cuestionarios o entrevistas.
Los médicos (y otros profesionales),
enfermeras, personal administrativo clave, jefes de departamentos de servicios
diagnósticos y terapéuticos, el presidente y los miembros del comité de
historias clínicas y de otros comités que usan historias clínicas, deben ser
invitados a participar. Se va a elegir una muestra de médicos y de enfermeras,
debe ponerse cuidado que los individuos seleccionados para ser incluidos son
representativos del grupo en su totalidad.
Si se usa un cuestionario, debe
indicarse el plazo para devolverlo y deben sugerirse maneras para devolverlo a
la unidad de registros médicos en forma anónima; por ejemplo, mediante el
mensajero del hospital, colocarlo en una caja especial. Si se decide entrevistar a los usuarios, la
persona que realiza la entrevista no debe ser personal de la unidad de
registros médicos. En ambos casos, debe rogarse a los participantes que sean
francos y honestos en sus apreciaciones.
Después que los datos hayan sido
recolectados, deben ser tabulados y analizados para identificar los puntos
fuertes y débiles de la unidad, tal como los perciben los usuarios.
Ejemplos de Formatos:
Cuestionario para los Médicos
Cuestionario para personal administrativo:
Cuestionario para Jefes de Servicio diagnóstico y terapéutico:
Valoracion de Problemas:
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Fuente: Material de apoyo de ULA
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