Los cuatro elementos que componen la historia clínica orientada
hacia los problemas del paciente se describen a continuación
1.
La
base de Información (Data base)
El mismo tipo do información básica: anamnesis,
examen físico, análisis de laboratorio, que se registra en la historia clínica
tradicional se incluyo en la "base de información” de la historia clínica
orientada hacia los problemas. La manera
en que esta base de información difiere de la que figura en la historia
tradicional es que es estandarizada.
La base de
información nunca puede ser completa sería demasiado costoso obtener todos los
datos que podrían ser de utilidad, pero si puede ser estandarizada o definida. En vista de que la base de información se
define de antemano, es posible obtener los mismos datos sobre cada paciente que
consulte al médico. La información específica a ser incluida depende de que los
médicos consideren, necesario si van a proporcionar una atención médica eficiente
económica, integrada a una población dada.
El siguiente ejemplo de una
base de información fue desarrollada para una población de pacientes
cardiovasculares en un centro medicó y
con uso, la base ha sido modificada. El
perfeccionamiento y actualización de lo que debe contener la base de
información aumenta su propiedad para la población y es responsabilidad
continua de aquello que están proporcionando atención medica.
Síntoma
principal.
Un breve relato (si es posible en las palabras del paciente) sobre de que fue
lo que lo motivó llegar al consultorio del hospital.
Perfil del paciente. Una breve narración sobre el
paciente y su forma de vida que incluye nombre, edad, sexo, raza, ocupación,
pueblo o área donde reside, el médico que lo envió, asuntos domésticos (edades,
numero y salud de los familiares a cargo; historia matrimonial, fuente y
cantidad de ingresos, modo de vivir), nivel educacional y capacidad para leer o
escribir y como pasa un día común.
Estado
psicológico.
Relato general relacionado a la adaptación actual ¿el paciente, incluyendo factores
significativos asociados.
Antecedentes
personales
¿Incluye hospitalización y fechas, intervenciones
quirúrgicas y fechas, enfermedades y/o traumatismos graves y fachas,
medicamentos para condiciones resueltas, hábitos de fumar y beber y alergias.
Antecedentes
familiares. Edades y causa de muerte de
los padres los abuelos, los hermanos y los hijos, antecedentes de cardiopatía congénita,
diabetes, tuberculosis, fiebre reumática, presión arterial elevado, ataque del
corazón, apoplejía enfermedad renal, cáncer, enfermedad mentales y edad y salud
de los miembros vivos de la familia no
mencionados previamente.
Enfermedad
actual. Un
breve relato referente a los problemas actuales de salud cada uno tratado,
individualmente. Incluye el comienzo del problema, evolución, signos
y síntomas, tratamiento (cualquier intento por, parte del enfermo para
resolver el problema.) y la compresión del paciente en cuanto al problema y su
tratamiento.
Medicamentos actuales. Son aquellos recetados y
tomados según prescripción, recetas y
tomados sin seguir especificaciones, auto recetados, conocimiento del paciente
sobre las acciones de las drogas (si no fue registrado anteriormente)
administración y dosis, complicaciones,
capacidad para obtener las drogas, y cualquier otro factor significante que
afecte el régimen actual do medicamentos.
Antecedentes
dietéticos. Consumo típico de comida
durante un periodo de 24 horas, si es un régimen alimenticio recetado y su tipo,
y la comprensión del paciente en cuanto a su dieta y cualquier problema que tenga
con ella.
Nivel de actividad actual y limitaciones.. Tolerancia estable, mejorada, o., disminuida, en relación a la última
visita al consultorio, un breve relato sobre como el paciente ve su nivel de
actividad actual en relación a su norma anterior de actividad (Vida activa o sedentaria),
¿metas futuras en cuanto a actividad (horas de ocio, ocupación, etc.)
Estado
físico
actual.
Si el paciente ha sufrido cualquiera de las siguientes condiciones, o si
algunas de estas son observabas por la persona que realiza el examen, se
describen así: Angina de pecho, (tipo,
cambios), Disnea, Disnea paroxística nocturna, Ortopnea, Tos, problemas de la
audición, o del lenguaje, problemas con orientación, ataques de síncope o
desmayo, adormecimiento, hormigueo, claudicación, nerviosidad, sudor, piel seca,
palidez o cianosis fatiga o debilidad
signos o síntomas de hemorragia (epistaxis, hemoptisis, etc.), dolor abdominal, nausea, vomito, nicturia, edema, fiebre, otro dolor no mencionado
anteriormente, misceláneo.
Examen
físico.
Piel (cabello, uñas, tugor de la piel, temperatura, etc.); cuello (venas
carótidas) pulmones (estertor, respiraciones, etc.); corazón (frecuencia de los latidos cardíacos,
ritmo, ritmo de galope, soplos); abdomen (hígado); extremidades (edema, pulsos
periféricos, color, temperatura); evaluación neurológica; presión arterial, temperatura, pulso,
respiración, altura, peso.; defectos obvios no registrados anteriormente.
Exámenes de laboratorio. Análisis de sangre, orina, rayos x, electrocardiograma,
etc.
Se ha presentado esta descripción
detallada de la base de información para hacer resaltar varios puntos:
1.
La
necesidad de expresar en forma explícita aquellos rubros sobre los cuales se
desea información|
2.
El
hecho de que la base de información tiene que variar según la población que se
está atendiendo.
3.
Personas
quo no sean médicos pueden colaborar en la recolección de datos.
2). La lista de problemas
Usando la base dé información como fuente se
identifican los problemas del paciente. Los problemas, que pueden ser de tipo
fisiológico, psicológico, o socioeconómico, son identificados con un titulo breve, descriptivo, deben ser numerados y registrados
en una hoja que está colocada al frente de la historia clínica. A esta lista se agregan nuevos problemas a
medida qué son identificados el esclarecimiento de problemas a su resolución
también modifica la lista de problemas.
Los mismos títulos y números
deben ser usados por todos los que escriben en esa historia. Un problema que ha sido suficientemente bien
analizado y respaldado con datos como para permitir establecer un diagnóstico
específico, puede ser identificado por ese diagnóstico. Sin embargo, no es necesario
haber llegado a un diagnostico inequívoco para poder identificar y darle un
título a un problema; el problema puede ser identificado por el síntoma
principal o por un hallazgo físico o de laboratorio. A medida que se acumulan
más datos y so hace posible un análisis mejor, el título o descripción puede
ser cambiado cuando se-llega a un diagnóstico.
Los
problemas nunca deben ser definidos a, un nivel superior a lo que la
información a mano permite. Las
impresiones diagnosticas no tiene lugar en la lista de problemas pues pueden despistar
a colegas a impedir que se aborde el
problema en forma completa,
Después de haber
formula.do la lista de problemas, el próximo lógico es la preparación de un
plan, para afirmar el diagnóstico posible; y para el manejo de cada
problema. Cada problema debe tener su propio plan, numerado
correspondientemente, que establece:
1) Planes para la recolección de
datos adicionales con el fin de establecer un diagnóstico o facilitar el manejo
del paciente.
2) Planes para tratamiento con
drogas o procedimiento específico.
3) Planes para la educación del
paciente, y su familia, en cuanto a su enfermedad y el papel que él tiene en su
manejo.
4). Notas de evolución.
La
evolución de un problema puede describirse en: Forma narrativa o en forma
tabular o gráfica.
Las notas do
evolución deben sor escritas en una forma que las relacione con el problema.
Cada nota de evolución debe comenzar con el número y título del problema. Las
notas do evolución contiene algunas de las cuatro o todas las secciones
detalladas a continuación:
1. Datos subjetivos. El problema desde el punto de vista del
paciente; como se siente, cualquier cambio que
él ha observado. Siempre se
coloca en primer lugar para asegurar quo el punto de vista del paciente no va a
ser descuidado.
2. Datos objetivos. Aquí se
registran hallazgos físicos y de
laboratorio y cualquier otra observación en relación al problema.
3.
Análisis o
interpretación. En esta sección se presentan conclusiones
basados en información contenida en las secciones subjetivas y objetivas.
Otras impresiones diagnósticas qué deberían ser investigadas también son
incluidas en la sección interpretación.
4. Plan. En esta sección cambios o añadiduras al plan específico se expresan
relacionándolos a la interpretación hecha
de los nuevos datos subjetivos y objetivos contenidos en la nota de evolución.
La evolución de
ciertos problemas, especialmente aquellos que tienen muchas variables, puede
ser seguida en forma mejor si los datos se registran en forma grafica o
tabular. Estas hojas de seguimiento (Flow sheets ) pueden facilitar la
compresión e interpretación de variables cambiantes o interrelacionadas.
Al iniciar una
hoja de seguimiento hay que establecer cuales son las variables que so van a
seguir y cuál va a ser la frecuencia con que se toman y registran las
observaciones.
Personal de
todas las disciplinas que atienden al paciente escriben sus notas de evolución
en la misma hoja asegurando así una mejor
comunicación entre los integrantes del equipo.
La estructura
de la historia clínica orientada, hacia los problemas
del paciente ayuda a asegurar:
(1) una mejor organización de los datos
contenidos en las historias facilitando su consulta posterior
(2) Que ningún problema, qué tenga
el paciente se pierda de vista; y
(3) que el proceso por el cual el médico toma sus decisiones
relacionadas con cada problema sea evidente a todos.
Referencias
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por Year Book Medical Publishers, Inc., 35 East Wacker Drive, Chicago,
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Gardner,
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Schell,
Pamela L. y Campbell, Alla T. “P0MAR - Not Just
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Fuente: Material de apoyo de La Universidad de los Andes.
Publicado por: Adela Ruiz
Publicado por: Adela Ruiz
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