Secretaría Quirúrgica

Esta secretaría, está bajo la supervisión inmediata del Departamento de Historias Médicas y cuenta con el personal auxiliar de Historias Médicas, necesario de acuerdo a la complejidad del servicio.

 En los establecimientos grandes, donde hay varios quirófanos y el volumen de intervenciones es bastante alto, debe tener un Bibliotecario encargado, quien velará por el estricto cumplimiento de las normas que señale el Departamento de Historias Médicas en concordancia con el Jefe del Quirófano.

Esta secretaría se encargará de mantener al día las transcripciones de los informes quirúrgicos, llevará el control de las intervenciones practicadas y canceladas.

Llevará el archivo de los record quirúrgicos, de acuerdo a la norma establecida en el hospital.

Informar a la Jefe del Departamento de Historias Médicas, mensualmente: el número de intervenciones pendientes por dictar, para que elabore las comunicaciones pertinentes.

Ubicación: La secretaría quirúrgica debe estar ubicada en el área semi-restringida (no séptica), cerca al estar de médicos y del vestuario de los mismos. Debe contar con cubículos adecuados para el dictado de intervenciones, donde no haya interrupciones cuando dos o más médicos estén dictando.

Equipo: Dictáfonos, máquina de escribir, archivadores metálicos, escritorios, sillas, papeleras, reloj marcador de tiempo.

Material: Carpetas manila o fibra marrón tamaño carta y oficio, perforadoras, engrapadoras, clips, etc.

Funciones del Personal:

-        Recepción y control de las solicitudes de intervenciones.

-        Elaborar plan diario de intervenciones (tantas copias como sean requeridas). Hacer diariamente el tipiado de los informes quirúrgicos.

Forma "Solicitud de Intervención Quirúrgica"

La hoja de "Solicitud de Intervención Quirúrgica", es la forma por medio de la cual se solicita la disponibilidad del área quirúrgica para los pacientes que requiere ese tipo de terapéutica, tanto de urgencia como electiva.

Esta forma debe ser confeccionada en forma de talonario con original y copia y debe mantenerse a disponibilidad del médico solicitante a nivel del Servicio de Emergencia y Departamento básico de hospitalización (Pediatría, Cirugía, Obstetricia, Unidad de Terapia Intensiva).

La forma “Solicitud de Intervención Quirúrgica” es elaborada por el médico solicitante e identificada por la Auxiliar de Historias Médicas (Secretaría de Hospitalización) y en su ausencia por la enfermera responsable del área que la solicita.

Procedimiento:

Se solicita para el día: El médico escribe el día, el mes y el año de solicitud de quirófano.

A las: El médico escribe la hora de solicitud del quirófano indicando el meridiano.

Diagnóstico: El médico escribe el diagnóstico pre-operatorio.

Intervención: El médico escribe la intervención planificada en base al diagnóstico pre-operatorio.

Cirujano: El médico escribe con letra clara y legible los nombres y apellidos completos del Médico  Cirujano.

Suplente: El médico escribe con letra clara y legible los nombres y apellidos completos del Médico Cirujano que por cualquier motivo deba sustituirlo en caso de ausencia.

Duración aproximada de la  intervención: El médico escribe el tiempo (horas, minutos, etc. que considera necesario para realizar el acto quirúrgico.

Riesgo de la Intervención: Por si solo explicativo.

Fecha y hora de esta  solicitud: El médico escribe el día, el mes y el año y la hora de la solicitud.

Firma del Cirujano: El médico cirujano escribe su firma.

Conforme en fijar la intervención aquí solicitada para el día: El médico escribe el día, el mes, el año, la hora y el meridiem que fija para realizar la intervención.

Firma del Jefe del Departamento:  El Médico Jefe del Departamento al cual pertenece el paciente, firma la solicitud.

Recibida: La Secretaría Quirúrgica registra en este espacio con un reloj marcador de tiempo, fecha y hora en que fue recibida la solicitud.

Identificación del paciente: La Secretaria de Hospitalización graba en este espacio la placa de Identificación del paciente que será intervenido quirúrgicamente.

Intervención fijada para el día: El Médico Jefe del área Quirúrgica escribe el día, el mes y el año, la hora y el meridiem y el pabellón que ha determinado en disponibilidad para realizar la intervención.

Intervención cancelada debido a:   El Médico Jefe Quirúrgico escribe en este renglón la causa o motivo que ocasionó del acto quirúrgico.

Firma: El Médico Jefe del Área Quirúrgica debe firmar con letra clara y legible al  asignar el cupo quirúrgico.

Elaborar por duplicado el formulario “Solicitud de Intervención Quirúrgica”  electiva por el médico Cirujano, la Secretaría de Hospitalización, procede en la forma siguiente:

-        Revisa cada uno de los renglones que conforman el formulario “Solicitud de Intervención Quirúrgica” para constatar que está totalmente elaborada.

-        Identifique el formulario "Solicitud de Intervención Quirúrgica" con la placa de identificación del paciente.

-        Entrega el talonario a la Auxiliar de Historias Médicas en la Secretaría Quirúrgica.

-        Asignado el cupo quirúrgico, la Secretaría de Hospitalización del Departamento o Servicio respectivo debe recoger el talonario.

Elaborada por duplicado el formulario "Solicitud de Intervención Quirúrgica" de emergencia, por el médico, la enfermera o persona designada por ésta, entrega el talonario directamente en el área quirúrgica y espera le sea devuelto una vez recibida la solicitud.

Deberes de la Secretaria Quirúrgica

1.    Recibir la hoja de solicitud de operaciones, y las 3 hojas de informe, de intervención correctamente identificada.

2.    En el mismo instante en que se reciba cada solicitud de operación electiva, deberá sellarla con un reloj marcador de tiempo para dejar constancia de la, hora y fecha en que fue recibido, de acuerdo a la hora límite de pedidos según las normas establecidas en el establecimiento.

3.    Las solicitudes de operaciones, una vez selladas se pasarán al médico jefe del área quirúrgica para su aprobación y distribución en los quirófanos.

4.    Elaborar el Plan Diario de Actividades Quirúrgicas (pabellón, hora, nombre del paciente, N° de historia clínica, servicio, ubicación, diagnóstico e intervención, sangre, cirujano, ayudante, anestesista y tipo de anestesia e instrumentista), en original y un máximo de 4 a 5 copias para los Servicios que las requieran.

5.    Dichas hojas serán repartidas en la siguiente forma:

a) El original para la Secretaría Quirúrgica, archivada en carpeta por orden cronológico, en la cual se llevará el control de las intervenciones dictadas, ya que en cada una de ellas debe colocar una señal, al pasarla del dictáfono,

b)    Una copia se archivará en una carpeta, que será colocada junto al dictáfono, ya que esta servirá de guía para el cirujano, cuando dicte la intervención correspondiente.  

c)     Las otras copias serán de libre entrega al servicio que la requiera.

6.    Mantener junto al dictáfono la guía del orden a seguir para dictar un informe quirúrgico.

7.    Copiar por triplicada la hoja de intervención quirúrgica dictada o grabada  por el cirujano.

8.    Dichas hojas triplicadas serán repartidas en la siguiente forma:

a)     El original paro la historia clínica del paciente, esta será entregada inmediatamente de ser copiada, a la secretaría de hospitalización del servicio al cual corresponde el paciente, por medio de una libreta, anotando: nombre del paciente, número de la historia clínica, fecha en que se entrega y firma del que recibe.

b)    Una copia para la carpeta personal de cada cirujano (record quirúrgico)

c)     Una copia archivada en orden cronológico, para formar el libro de pabellón

9.    Cada día:

a)     Recoger de enfermería las hojas de control de operaciones, de todas las intervenciones electivas y emergencias practicadas en los quirófanos, así como también las solicitudes de intervenciones de emergencias.

d)    Chequear el control de intervenciones electivas practicadas el día anterior en el original del "plan diario de actividades quirúrgicas” respectivo. Registrar en la misma hoja las intervenciones practicadas de urgencia.

e)     Una vez chequeadas y registradas todas las intervenciones, elaborar el informe estadístico diario, el cual al final del mes debe pasar a la  Sección de Estadística del Departamento.    

f)     Registrar en las solicitudes de las intervenciones electivas que fueron canceladas, las cuales de dicha cancelación y archivarlas en orden crono lógico, el final del mes, hacer la relación correspondiente (número de historia, nombre del paciente, servicio, cirujano, fecha y motivo de la cancelación) y pasarla a la oficina de la Jefatura del Departamento.

g)     Archivar las solicitudes de operaciones electivas y emergencias practicadas en orden cronológico, en una sola carpeta.

10.  Llevar el control de las intervenciones que no fueron dictadas:

a)     Copiar en las hojas de informes de intervención quirúrgica, ya identificadas, los siguientes datos:

-      Diagnóstico pre-operatorio

-      Intervención indicada

-      Cirujano    

-      Anestesia

-      Ayudantes

Enfermeras instrumentadoras y circulante y fecha.  Archivar estas hojas en orden alfabético (nombre del cirujano) en un archivo tipo acordeón.

b)    Insistir al cirujano, cada vez que se presente la oportunidad que debe dictar los informes de intervenciones pendientes.

c)     Al final del mes elaborar una relación (número de historia, nombre del paciente, cirujano, servicio y fecha) de las intervenciones sin dictar y pasarlas a la Jefatura del Departamento de Historias Médicas, para que a través de ella se realicen los reclamos correspondientes.

11.  Identificar las hojas de solicitud de biopsia para ser enviadas junto con las muestras al Servicio de Anatomía Patológica.

12.  Mantener la secretaría dotada de material de artículos de escritorios.

13.  En la Secretaría Quirúrgica, solo debe permanecer el archivo del año en curso.

-      Carpetas de record personal de cada Cirujano.

-      Carpetas de informes quirúrgicos, orden cronológicos'(libro de pabellón).

14.  Las carpetas por orden cronológico (de los informes de intervenciones quirúrgicas, anualmente deben ser empastadas, ya que éste formará el "Libro de Pabellón".

15.  La Dirección del Hospital, tendrá la decisión del destino de las carpetas ‘'Record de Cirujanos", una vez qué éstos abandonen el establecimiento.

NOTA: Para cualquier información que se quiera obtener de este material, se encontrará recopilada en el “Libro de Pabellón”

16.    Asistir a su sitio de trabajo con el uniforme reglamentario.

17. Cumplir con el horario de trabajo establecido.

El funcionario público que incurra en incumplimiento de sus deberes, será sancionado.  

Anexo  hojas de solicitud de Intervención Quirúrgica  y Control de Operaciones:

Orden a seguir al dictar el informe quirúrgico:

1.    Nombre del paciente

2.    Numero de historia clínica

3.    Diagnóstico pre-operatorio

4.    Intervención indicada

5.    Nombre completo del Cirujano

6.    Nombre completo del Anestesista

7.    Nombres de los ayudantes              

8.    Nombres de la Enfermera Instrumentista

9.    Nombre de la Enfermera Circulante

10.  Fecha de la intervención

11.  Hora al comenzar

12.  Hora al terminar

13.  Intervención practicada

14.  Anestesia practicada

15.  Hallazgos operatorios

16.  Técnica seguida

17.  Decir si la cuenta de compresas fue correcta

18.   Decir si se envió, material para el Servicia de Anatomía Patológica

19.  Dictada por:

20.  Fecha del dictado.        

Fuente: Material de apoyo de la Universidad de Los Andes

Publicado por: Adela Ruiz