Archivos de Historias Clínicas

El archivo representa el lugar donde están almacenadas, ordenados y conservados los documentos en que constan los datos que interesan a la Institución. La organización del archivo, que ya en el pasado desempeñó un papel importante, se convierte hoy, en una de las más delicadas secciones de la Institución.

            Con este instrumento, naturalmente, ganan terreno las técnicas de clasificación, que llegan a perder el carácter de aproximación y empirismo que las caracterizaba para convertirse en algo fundamental para lograr una mayor precisión en el proceso de producción de la información.

            Los fines para los que se creó un archivo de empresa no agotan su razón de ser en simple consideraciones de organización sino que se complementan teniendo en cuenta los fines, es decir, las obligaciones impuestas a cada Institución por la Ley. El archivo debe estar ocupado por documentos y registros conservados para demostrar regularidad de la gestión desde el pun­to de vista legal.

           

            Un archivo de una institución debe tener presente la importancia de los siguientes aspectos:

o          Recepción de los documentos

o          Selección (todo lo que puede ser útil

o          La conservación ordenada de los datos

           

            Todo cuanto se ha dicho, se deduce que el Archivo es un instrumento creado para conservar ordenadamente los documentos en que constan los datos y la información de interés para la empresa, para asegurar su perfecta conservación y para permitir su rápida consulta por parte; de los diversos sectores de la misma.

            El archivo debe ser un centro de información y documentación al servicio de la Institución. Por ello resulta evidente que el archivo tiende a configurarse como un instrumento de trabajo que permite regular el flujo de los documentos en consonancia con las necesidades efectivas de la institución.

              Para lograr este resultado es necesario abandonar la vieja y ya superada concepción que asigna al archivo el papel de simple almacén de documentos, donde resulta prácticamente imposible encontrar el expediente que se busca. Por el contrario, hay que considerar al archivo como el lugar donde se reúnen ordenadamente todos los documentos de interés para la institución, para asegurarles una perfecta, conservación y garantizar el rápido despacho de las solicitudes de consulta presentadas por los diversos departamentos de la empresa.

           

Todo archivo debe satisfacer dos exigencias fundamentales:

1.        La conservación ordenada de los documentos

2.       La rápida localización de los documentos                              

I.- Archivo de Historias Médicas:

            En este tipo de archivo que comprende una sección del Departamento de Historias Médicas, se archivarán todas las historias clínicas producidas en el Establecimiento, tanto de consulta externa como de hospitalización.

            El paciente tendrá un expediente único archivado en una carpeta con numeración única, que conservará para las subsecuentes visitas al Establecimiento de Salud.

            El documento se archivará por el sistema "Dígito Terminal”, se llevará un Índice en estricto orden alfabético que permitirá la localización del expediente y determinará si el paciente ha sido atendido anteriormente en el Establecimiento.

Nota: en otra publicación se explicara el Sistema digito terminal y el índice de pacientes.     

              A esta sección están adscritas las secretarias y archivo de Rayos X, Anatomía Patológica y Laboratorio. Estas Secretarías están coordinadas y supervisadas por el Bibliotecario encargado de esta sección. El archivo de estas secretarías, se lleva por orden cronológico de fecha, por tipo de es­tudio y por. Cirujano.

              El archivo de Rayos X por su organización, coincide en casi todos los puntos con el archivo de historias clínicas, en consecuencia debe ser mane­jado con la misma metodología del archivo central.

II.         Objetivos del Archivo:

            Garantizar el cuido, custodia y conservación de los expedientes clínicos, para posteriores fines administrativos, científicos, docentes estadísticos y de auditoría.  

            Garantizar la obtención completa y rápida, de los documentos contenidos en la Historia Clínica, cada vez que sea necesario, para el uso del médico y de  la Institución, en beneficio del paciente.

Ofrecer un medio para obtener rápidamente información, que permita saber si determinada persona ha sido paciente de la institución.

III. Normas:

            El sistema de archivo de los expedientes clínicos debe ser integrado. En consecuencia no existirán archivos separados. Todos los expedientes deben ir al archivo, central, incluyendo las historias de las diferentes áreas clínicas especializadas, tales como Venereología, Materno Infantil, Tisiología Planificación Familiar, Enfermedades Crónicas, etc., forman parte del expediente único del paciente.           

            El sistema de numeración es unitario, mediante el cual el paciente recibe un número en su primera admisión (sea hospitalización o ambulatoria) y lo conservará para las subsecuentes visitas al Establecimiento.

• Las historias se archivarán utilizando el método Dígito-Terminal.

o   Se lleva un Índice, de Pacientes, en estricto orden alfabético que permite saber si determinado paciente ha sido atendido anteriormente en el Estableci­miento.

o   Se lleva un control de entradas y salidas de expedientes clínicos del archivo, para los diferentes servicios del hospital.

• La solicitud de historias Para las diferentes consultas de la Institución, debe hacerse con 24 horas de anticipación.
• No se permitirá la retención de las Historias en gavetas, armarios escritorios, etc., fuera del alcance del personal de Historias Médicas.

o  Las historias médicas, podrán permanecer en los consultorios externos, solamente el tiempo reglamentario de las consultas, igual que las de los pacientes hospitalizados, deberán permanecer en los servicios hasta que dure la hospitalización del paciente.

• Las historias de los pacientes se arreglan por el orden establecido.
• Las carpetas se identifican a máquina.
• Las historias movilizadas por consulta externa, informes, trabajos  científicos, etc., se archivan diariamente.
• Se realiza evaluación técnica a todas las historias de los pacientes egresados.           

o   Se lleva control de las      historias    incompletas.

o   Las carpetas y tarjetas      Índice de    Pacientes, en los casos de defunción, se subrayan en rojo.

• Los resultados de todos los exámenes de Laboratorio, Rayos X y Anatomía Patológica, solicitados por la Consulta Externa, serán recibidos en la Sección de Archivo para ser anexados en la Historia Clínica correspondiente.
• No se permite el acceso a los archivos a ninguna otra persona que no sea personal del Departamento o alguien encargado especialmente de esta responsabilidad cuando el personal del Departamento no está en servicio.

De la Sección de Archivo Central depende:

a.  Secretaría y archivo de radiología

b.  Secretaría y archivo anatomía patológica

c.  Secretaría y archivo de laboratorio

d.  Secretaría quirúrgica

e.  Archivo Pasivo     

Del Archivo radiológico:

            El archivo radiológico, seguirá los mismos pasos expuestos en el archi­vo central de historias clínicas.

o   La identificación del estudio radiológico y del sobre contentivo de las placas, llevan el mismo número que le corresponde a la historia clínica del paciente.                    

• Los estudios radiológicos solicitados a nivel de las emergencias para los pacientes que no ameriten expediente clínico, se archivarán aparte, en orden cronológico y son conservadas por un período no mayor de seis meses.
• El destino de las placas normales, se deja a criterio de la Dirección.

De la Secretaria de Rayos X, Laboratorio Clínico, Anatomía Patológica, y Quirúrgica.

            Estas secretarías están bajo la supervisión inmediata del Departamento de Historias Módicas y cuenta con el personal Auxiliar de Historias Médicas nece­sario, de acuerdo a la complejidad del servicio.

            E1 personal de Historias Médicas que labora en estos servicios se encarga de la recepción, tabulación, archivo y procesamiento de los informes.

            Con la finalidad de agilizar la recepción de las solicitudes y despacho de los resultados, además de obtener un registro minucioso y exacto de todas las investigaciones que se realicen, se establece un plan de trabajo coordinado con la central de citas del hospital y los centros ambulatorios, así coma también con las secretarías de los servicios de hospitalización.

            Todas las solicitudes de exámenes, deben estar debidamente identificadas con la placa de identificación y en caso de no poseer el equipo adecuado, colocar el nombre y número de historia del paciente a mano, para evitar que los servicios de laboratorio, rayos X, anatomía patológica y otros sean mal utilizados.

Del_ Archivo Pasivo:

El mismo se rige por las normas establecidas para el funcionamiento del archivo central.

IV.    Ubicación:

            El archivo de historias médicas, debe estar ubicado en un lugar apropiado con todas las instalaciones requeridas. La selección del lugar y del equipo debe hacerse de forma que permita lo siguiente:

1.    Ofrecer un servicio rápido para la atención de todos los pacientes (tanto de consulta externa como de hospitalización)

2.    Disponer fácilmente de las historias, Índice de pacientes y otros datos para uso administrativo, docentes y de auditoría.

3. Un buen sistema de comunicación entre el Departamento y los otros Departamentos a los cuales presta servicio.

Local:                                                                                                                       

            El local para el archivo debe estar ubicado cerca de la central de citas y de la emergencia, con el objeto de evitar demora en el suministro de historias para la atención del paciente.    

La accesibilidad es un factor determinante del lugar en que se ha de instalar el archivo pero existen otros aspectos que deben tornarse en cuenta.

 Estos son los siguientes:

1.    Espacio suficiente, para las historias, el personal y el equipo.

2.    Un local funcional y una distribución lógica de las zonas de trabajo.

3.    Un buen sistema de comunicación entre el Departamento y los otros Departamentos a los que presta servicio.

4.    Medios para transportar las historias clínicas en todas sus fases de preparación.                         

5. La ventilación y calefacción debe ser comparables a lo utilizado en espacio en el cual se realizan otras, funciones de tipa administrativo.

Local para archivo pasivo. El local del archivo pasivo, a la mejor no podrá, reunir todas las condiciones del archivo activo, pero debe aproximarse a este en la medida posible. Debe asegurarse que:                              

1.       El local esté libre de peligro de inundaciones o goteras y otras fuentes excesivas de humedad.

2.        La construcción debe impedir la entrada de roedores e insectos que pueden destruir las historias.                                                                        

3.       El espacio debe ser suficiente para colocar la estantería necesaria que permita una fácil recuperación de las historias del archivo.

4.        El acceso al archivo debe estar restringido a personas autorizadas y este debe permanecer bajo llave cuando no está en uso.

Espacio:

            El espacio debe ser suficiente para las necesidades actuales y el período en que se prevé la conservación de las historias clínicas en el archivo activo. El no contar con suficiente espacio frecuentemente provoca demoras en archivar y localizar historias, en el deterioro de las carpetas y en un bajo rendimiento de trabajo. La determinación del espacio apropiado, para el archivo.

Debe considerar los siguientes factores:

1.    Cantidad máxima de historias que deberán ser conservadas en el archivo en un momento dado. Normalmente se calcula en base el número de historias clínicas, en existencia al finalizar el año, más el aumento esperado de historias que se acumularán en el año venidero.

2.    La cantidad máxima de historias clínicas en función de las normas establecidas por el organismo, sobre lo que constituye una historia clínica activa.

3.    La superficie del archivo debe contemplar el espacio que ocupa la estantería y sus pasillos, más el espacio de trabajo y aquel espacio para escritorios, sillas, mesas, armarios, etc.

            Además de todo lo expuesto, el arquitecto debe proveer el peso de las es­tanterías llenas a efecto del cálculo de la resistencia del piso, así como la instalación de aire acondicionado para la conservación de las historias clíni­cas, sanitarios para el personal que labora en él y depósito de papelería con sus respectivos entrepaños.

Distribución del espacio:

            Una ubicación correcta de la estantería, equipos y materiales en relación al personal de archivo y las funciones que cumplen aseguran la máxima comodidad física para el mayor número de personal.  Los principios que a continuación se mencionan deben tomarse en cuenta al distribuir el espacio.

1. El flujo principal de trabajo (historias para archivar y solicitudes de historias] deben seguir rutas directas con un mínimo recorrido o retroceso. Las historias deben colocarse en orden, de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, por cada uno de los estantes que componen el archivo (en lugar de llenar la hilera a lo largo de un conjunto de estantes que dan a un pasillo), esto reduce la necesidad de retroceder.
2. La estantería debe estar ubicada en forma perpendicular, a las ventanas para así aprovechar al máximo la luz y la ventilación natural.
3. El personal, que recibe material para archivo y solicitudes de historias, deben estar ubicados preferiblemente cerca de la puerta de entrada al archivo.
4. Las personas que laboran juntas o que utilizan el mismo equipo deben ubicarse cerca unos de otros.

Equipos:

            Una adecuada selección de los equipos de oficina y archivo, así como el material a utilizarse facilita el aprovechamiento del espació y contribuye a un mejor rendimiento del personal. La selección del equipo estará determinado por las características y posibilidades de cada establecimiento. En la adqui­sición del equipo hay que tener muy claro que no siempre él más complejo y costoso resulta el más conveniente para un determinado establecimiento, el Técnico de Registros Médicos en el análisis de los costos debe tomar en cuenta no solo el importe de su adquisición sino también el ahorro que pueda resultar en el futuro en cuanto a operación del sistema y calidad del servicio que se presta.

            El ahorro de tiempo de operación en el archivo es de una importancia tal que muchas de las otras ventajas que puedan presentar los distintos equipos suele considerarse secundarias.

            La estantería para el archivo de historias clínicas, puede ser abierta o cerrada, preferentemente de metal. Por lo general se utiliza la abierta de doble cara, pues requiere un mínimo de espacio. Otro tipo de; mueble es el ga­binete con gavetas, se utiliza para el archivo de la secretaría quirúrgica, laboratorio, anatomía patológica, etc. Los formularios de las historias clí­nicas son de tamaño carta y están colocadas en una carpeta de cartulina de ese tamaño, la carpeta se archivará en la estantería verticalmente sobre el lomo. La profundidad de la estantería y los espacios entre los estantes debe estar en relación con el tamaño de la carpeta. Los archivos laterales tienen las siguientes dimensiones:

95 cm. largo                                                                                                    .

66 cm. profundidad

2,5b metros de alto

Estantería abierta:                                           

            Se recomienda el uso de estantes metálicos de doble cara abiertos para archivar las historias clínicas, pues en comparación con los archivadores de gavetas, son más económicos, ahorran espacio, son silenciosos y agilizan el proceso de archivo. Este tipo de estantería es la más usual porque no requiere de un mantenimiento especial.

            El personal encuentra la tarea de abrir y' cerrar las gavetas repletas de historias médicas como .algo agotador y molesto,, dado que, cuando las gavetas están llenas de documentos estaB pesan bastante, también la tarea de archivar documentos en la última gaveta se hace dificultosa.

Características de los estantes:

            El estante puede tener seis o más entrepaños; al aumentar el número de entrepaños, mayor será el número de historias que se podrán archivar en un área.             Cada entrepaño debe contar con divisores suficientes para mantener las historias en forma, vertical. Divisores graduables ofrecen muchas ventajas. (un número excesivo de divisores roba espacio, dificulta el trabajo de archivo y oscurece el ambiente).

            En los establecimientos de salud del País, lo que se utiliza son estantes con seis entrepaños.

Archivos eléctricos de visibilidad lateral:

            Estos archivos automáticos para documentos y expedientes en general, los hacen llegar en forma automática hasta las manos del operador, con el simple hecho, de pulsar un botón.

            Estos estantes se pusieron en práctica en algunos hospitales del país (General de Coro, Magallanes, Central de Maracay, Universitario de Mérida); pero no dieron los frutos esperados, ya que su mantenimiento ha resultado demasiado costoso y se dañan con mucha frecuencia, por diferentes razones, descuido del personal, fallas de luz, exceso de peso, etc.

Escaleras:

            Las escaleras deben ser desplazables y con frenos para evitar accidentes. Estas serán necesarias si los estantes cuentan con seis o más entrepaños.

Las escaleras deben de ser de número suficiente para estimular su uso.

Carritos:

El uso de carritos transportadores de historias facilita el trabajo de archivo cuando hay muchas historias para retirar o guardarse contribuyendo a la exactitud de archivo, pues permite el usa de las dos manos para archivar. El tamaño del carrito debe ser compatible con el ancho de los pasillos.   Las ruedas giratorias el carrito facilitan su manejo.                                                       .

Clasificadores (Multisores)

            Estos se usan para mantener ordenadas las historias e informes de laboratorio, biopsias, etc., hasta que éstas puedan archivarse.

Tarjeteros:

            Para el archivo de tarjetas del Índice de Pacientes, se utiliza tarjeteros con gavetas de doble comportamiento de operación manual eléctrico. Los eléctricos llamados también Kard-Veyer, para el archivo de tarjetas 5 x 3 pulgadas. El Índice de Pacientes facilita la búsqueda del documento.

Equipo Especial:

            Si se requiere de un sistema mecánico para transportar historias, se debe estudiar el equipo de esta clase que se encuentra en el mercado y se seleccionará el más adecuado después de examinar la utilidad de cada uno, de acuerdo con las condiciones y necesidades existentes. Entre estos sis­temas mecánicos figuran los montacargas eléctricos, correas o cintas transportadoras, de cesta de tela metálica y tubos. Las transportado­ras de cintas funcionan bien en tramos horizontales cortos, y para mayores distancias sé pueden utilizar las de cadena.           Para el transporte de un piso a otro se puede recurrir al sistema de cestas con contra-peso.

            Para tramos verticales más largos, el transportador eléctrico requiere ser descargado a mano.

Otros equipos:

            Para el desarrollo de las tareas asignadas al archivo, es indispensa­ble otros equipos tales como; escritorios, mesa, máquina de escribir, etc.

Material para preparar la historia:

Carpetas:

            Los documentos relacionados con el paciente deben estar unidos y ensanchados para su fácil localización y que permitan sean revisados sin que se le cambie de lugar, dentro de un orden preestablecido para el arreglo de los mismos. Las carpetas son de tamaño carta con gancho. La codificación de las tarjetas con color, ha sido posible gracias al Sistema Dígito Terminal. Este permite una mayor rapidez en la Clasificación y reduce la posibilidad de errores al archivar.

Tarjetón indicativo “fuera”

            Estos tarjetones son muy útiles para colocarlos en lugar de las carpetas que se extraen del archivo; facilitan la recolección de los mismos e indican rápidamente que expedientes faltan y donde se encuentran.

Funciones del personal archivo central:

• Recepción y control de las historias de pacientes de hospitalización y consulta externa.
• Identificación de las carpetas, y arreglo de la historia según el orden establecido.
• Recepción y archivo de los resultados de exámenes complementarios.
• Recepción de listas de pacientes citados y localización de las historias en el archivo, para las consultas sucesivas y trabajo científico.
• Entrega de las historias que soliciten de la Sección de Admisión.
• Llevar estricto control de entradas y salidas de historias.

Funciones del personal de Rayos X, Laboratorio, Anatomía Patológica y la Secretaría Quirúrgica.

Hacer el tipiado de los informes que se produzcan a nivel de cada servicio.

Distribuir los originales de los informes de los diferentes Departamentos de Hospitalización y al archivo central.

Llevar controles estadísticos de intervención, radiografías, biopsias, autopsias, etc, practicadas y canceladas.

Llevar los libros de Registros necesarios.

Elaborar y archivar las tarjetas de Índice de Pacientes.

Llevar el control de placas prestadas

Llevar registro de diagnóstica radiográficos y biopsias en las tarjetas correspondientes.

Llevar el control de la numeración asignada en los informes anatomo-patológicos.

 Fuente: Material de apoyo de la Universidad de Los Andes.

Publicado por: Adela Ruiz