La Historia Clínica: usos. Ordenamiento de los formularios. evaluación
técnica
I. Importancia
de la Historia Clínica
El
uso que se le dará a la historia clínica va a influir en el contenido y el
esmero que el cuerpo médico demuestre en completarlas y evaluarlas. Por
ejemplo, en un establecimiento donde se realiza investigación, los médicos por
lo general demuestran un interés en contar con las historias clínicas
detalladas y completas que sirvan para realizar sus trabajos.
A
continuación se mencionan los usos que mayormente se le atribuyen a la historia
clínica.
1.
Para
la buena atención del paciente
La
historia clínica recopila un conjunto de información producida por diversos,
profesionales de salud, sobre las actividades que se cumplen en la vida de un
paciente. Esta información debidamente documentada, adecuada y exacta, es de
gran valor para la buena atención del paciente, tanto para el cuidado eficaz
del padecimiento actual como en el futuro.
2.
Evaluación
de la atención médica y el rendimiento de los recursos del establecimiento.
Con
el auge que ha tomado la administración moderna del establecimiento de atención
medica, la historia clínica cada vez es más importante en la evaluación, de la
atención médica brindada al paciente y el rendimiento del personal del
establecimiento. La historia clínica sintetiza los esfuerzos de la institución
y refleja la calidad del trabajo realizado.
3.
Docencia
Las
historias clínicas correctas y adecuadas son un instrumento muy valioso, para
la formación del personal médico y paramédico (otras disciplinas relacionadas
con la medicina y la atención médica). Por ejemplo, el estudiante de medicina
prepara historias clínicas, las que son evaluadas y en gran parte se mide a
través de éstas la capacidad de aprendizaje del estudiante. El médico interno
efectúa el llenado de la historia clínica como parte de su entrenamiento. Las
sesiones clínicas y de anatomía patológica, tan valiosas en la educación
continuada de los médicos, exigen buenas historias clínicas.
4.
Investigación
En este campo, las historias clínicas ofrecen la oportunidad
de estudiar casos de enfermedades específicas, o también de tratamiento
especiales, ayudando de esta manera al avance y mejoramiento de la ciencia
médica. '
Al asumir
el establecimiento más responsabilidades con respecto a la atención preventiva
(incluyendo atención ambulatoria), domiciliaria y de rehabilitación del
paciente además de la curación, las historias se convierten en un mejor
material para la investigación epidemiológica.
5. Aspectos Legales
Es
necesario contar con información adecuada en las historias clínicas, que sirva
fines médico-legales en los casos que lo amerite. Por ejemplo, en casos de
intervención policial con frecuencia se piden informes con la descripción de la
extensión de la lesión el tratamiento brindado y el resultado. También, los
tribunales a veces solicitan la historia clínica completa de un paciente,
cuando éste o sus familiares no han estado conformes con el tratamiento
recibido en la institución.
En los
usos arriba descritos se puede observar que la historia clínica se considera
como documento personal (cuando se conserva la identidad del paciente) e
impersonal (cuando la identidad del paciente no interesa).
Como
documento personal se necesita obtener la autorización del paciente para
divulgar información de la misma. Estos casos pueden ser, por ejemplo, solicitud
de información por parte de agentes de seguiros, abogados, patronos, etc.
Esta
autorización no será necesaria en los casos médico legales en que el tribunal
solicita directamente la información de dicha historia, o en la cual existe
otra información de tipo legal, por ejemplo la divulgación de información sobre
enfermedades de notificación obligatoria.
Como
documento impersonal, la historia clínica se usa para estudios,
investigaciones, docencia, etc. La identificación del paciente en estos casos
no es necesario conocerla, pues no hay relación directa con el paciente como
individuo.
II Orientación de la Historia Clínica
Para
que la historia clínica pueda satisfacer en forma eficiente sus propósitos, los
formularios que la forman deben estar dispuestos en la carpeta según un orden
preestablecido. Este orden debe ser fijado por el comité de historias clínicas,
si el establecimiento cuenta con este comité; o por el Técnico en Registros Médicos,
siguiendo las normas establecidas por el cuerpo médico, relativas a las
historias clínicas. El ordenamiento puede variar de un establecimiento a otro
según lo que el cuerpo médico encuentre más cómodo o útil.
1. Métodos de
ordenamiento:
Cronológico por secciones:
Este
método agrupa todos los informes o resultados de un servicio por orden
cronológico en una sección de la historia clínica, o sea se agrupan todas las
notas de evolución, todos los informes de laboratorio, todos los informes de
operaciones, todas las órdenes médicas. Dentro de cada sección, los informes y notas
se ordenarán por fechas. Este método permite al médico encontrar más fácilmente
la sección que le interesa, pero toma más tiempo averiguar o conocer el estado
actual del paciente, y también puede contribuir a que importantes hechos pasen
desapercibidos o que no se lean ciertos datos anotados en otras secciones.
Por lo
general, en este método se considera por separado cada hospitalización y la
atención de consulta externa. Vale
decir, que todas las observaciones relacionadas con un período de
hospitalización, se encontrarán archivadas cronológicamente por secciones y
toda la atención brindada en la consulta externa estará consignada
cronológicamente también por sección. La mayoría de los hospitales usan este
método. Sin embargo, algunos hospitales prefieren tener las historias clínicas
ordenadas en estricto orden cronológico integrado.
1.2
Cronológico
integrado:
En este
método, los datos o informes se van ordenando por fechas sucesivas, o sea, a la
anamnesis y examen físico, pueden seguir los exámenes auxiliares de
diagnóstico, a estos las notas de evolución, ya sea de hospitalización o de
consulta externa. Este método dificulta la labor de estudiar la evolución de un
cierto análisis de laboratorio, pues es necesario recorrer la historia clínica
entera para buscar todos los resultados y puede aumentar el volumen de la historia
clínica si, para facilitar este orden, se opta por utilizar un formulario
separado para cada informe. No obstante, facilita el conocimiento del estado
actual de un paciente pues basta con consultar los datos anotados más
recientemente. Las anotaciones de hospitalización y consulta externa en general
son integradas, así como las relativas a los servicios paramédicos y auxiliares
que ha recibido el paciente.
En la
práctica ha sido sumamente difícil llevar historias en estricto orden
cronológico integrado de fechas. Por lo tanto, la integración usualmente se
limita a las notas de evolución de los médicos y otros profesionales de salud
tanto para la hospitalización como para la consulta externa.
2. Ordenamiento de los formularios de historias
clínicas de hospitalización:
Las
consultas que se hacen a los formularios de historias clínicas varían cuando el
paciente está hospitalizado y cuando ya ha egresado. Por esto usualmente se
establece un ordenamiento distinto para estas dos situaciones.
Cada establecimiento
deberá decidir en cuanto al ordenamiento que deberán tener las historias
clínicas. Los datos que se ofrecen a continuación son un ejemplo:
2.1
Para
la Sala de Hospitalización
A los médicos generalmente se les
facilita la consulta inmediata de la historia clínica, mientras el paciente
está en la sala de hospitalización, si se utiliza el siguiente ordenamiento:
2.1.1. Hoja gráfica -
2.1.2. Informes de laboratorio
2.1.3. Informes de otros exámenes auxiliares de
diagnóstico o tratamiento.
2.1.4.
Ordenes
médicas
2.1.5. Notas de la enfermera
2.1.6Notas de evolución
2.1.7.
Interconsultas
2.1.8.
Informe
de operación
2.1.9.
Informe
de anestesia
2.1.10
Informe
de recuperación
2.1.11 Informe de examen anatomo-patológico
2.1.12 informe de otros tratamientos
2.1.13 Anamnesis y examen
físico; o en su lugar la historia prenatal para los casos de Obstetricia.
2.1.14 Autorizaciones
2.1.15 Historia de Urgencia
2.1.16 Formulario de ingreso y egreso
2.1.17 Epicrisis y otros formularios en
blanco, que necesiten llenarse tan pronto el paciente egresa.
2.2 Para
el Archivo
Una vez egresado el paciente,
podría usarse el siguiente ordenamiento:
2.2.1
Formulario
de ingreso y egreso
2.2.2
Epicrisis
2.2.3
Historia
de emergencia (si el paciente fue hospitalizado por el servicio de emergencia)
2.2.4
Anamnesis
y examen físico
2.2.5
Informe
de interconsulta
2.2.6
Informes
de laboratorio
2.2.7
Informes
de otros exámenes auxiliares de diagnóstico o trata- miento.
2.2.8
Informe de anestesia
2.2.9
Informe de operación
2.2.10 Informe
anatomo-patológico
2.2.11 Informe de recuperación
2.2.12 Notas
de evolución
2.2.13 Ordenes médicas
2.2.14 Gráficas
2.2.15 Notas
de enfermera
2.2.16 Autorización para autopsia
2.2.17 Protocolo de autopsia
2.2.18 Otros informes
3.
Ordenamiento
de los formularios de historias clínicas de consulta externa:
Si
el paciente ha recibido servicios en consulta externa, los formularios pueden
ser ordenados de la siguiente manera:
3.1.
Hoja
de identificación y diagnóstico (consulta externa)
3.2.
Anamnesis
y examen físico de consulta externa
3.3.
Informes
de laboratorio (realizados en consulta externa)
3.4.
Informes
de otros exámenes auxiliares de diagnóstico y tratamiento realizados en
consulta externa.
3.5. Interconsultas
Una
vez que el establecimiento haya decidido sobre el ordenamiento a seguir para
las historias clínicas, cualquier formulario que se agregue a éstas deberá
atenerse a este orden.
El personal de Registras Médicos tiene la responsabilidad de
verificar que las historias clínicas que se reciben diariamente en el
departamento siguen el orden establecido.
III. Evaluación
Técnica de _las_ Historias Clínicas
Para
ayudar a asegurar que una historia clínica está completa, correcta y adecuada,
el contenido de cada formulario deberá ser evaluado cuantitativamente y
cualitativamente.
Esta
evaluación consiste en asegurarse que la historia clínica contiene datos
suficientes para justificar el diagnóstico, el tratamiento recibido y los
resultados finales; y que todas las opiniones del personal que aporta en su
llenado están debidamente fundamentadas y carecen de errores y discrepancias.
1. Evaluación cuantitativa:
El tema La Historia
Clínica: Desarrollo Propósitos y Contenido: ofrece alguna orientación sobre los
puntos a considerarse en la revisión cuantitativa de los formularios.
En algunos establecimientos el
técnico de registros médicos se encarga de la revisión cuantitativa de las
historias clínicas, cuando el tamaño y volumen de trabajo de este
establecimiento no justifica la existencia de personal auxiliar para realizar
esta función. En establecimientos grandes y de mayor volumen de trabajo, donde existe
personal suficiente, el Técnico de Registros Médicos deberá establecer normas y
procedimientos para dicha revisión, adiestrar personal para desempeñar esta
función y supervisar el mismo.
Es conveniente realizar diariamente
la revisión cuantitativa de las historias clínicas de los pacientes que
egresaron el día anteriormente tras la información sobre el paciente todavía es
reciente. El encargado del departamento de registros médicos debe asegurarse
que todas las historias de los pacientes egresados el día anterior se reciben
en el departamento. Para facilitar la
revisión se debe utilizar algún método que permita indicar las omisiones y
discrepancias observadas en la historia clínica y que ahorre tiempo al médico
cuando vaya a completarlas.
Esto
puede ser hecho mediante un formulario donde se registran tales deficiencias u
omisiones y que se elimina cuando la
historia ya está completada.
1.1
.Mecánica
para la evaluación cuantitativa
Todas
las historias de pacientes egresados deberán ser analizadas cuantitativamente.
El detalle con que se va a analizar el contenido de cada formulario dependerá
de las normas establecidas por el comité de historias clínicas y del personal
(número y nivel de adiestramiento) con que se cuenta para realizar esta
función.
A
medida que se va analizando cada historia clínica, se asienta en un formulario
las omisiones o deficiencias al lado del rubro correspondiente. Se usará un
formulario por cada historia y éste será el mismo para todos los servicios
(Medicina, Cirugía, Pediatría, Obstetricia y Ginecología) aunque ciertos
formularios varían según el tipo de caso.
1.2
Terminación
de Historias Clínicas
Una
vez que se haya concluido la evaluación cuantitativa, las historias completas
continúan su proceso dentro del departamento hasta su archivo.
Las
historias incompletas se separarán para que los médicos u otros (por ejemplo
enfermeras) las completen. Deberá hacerse todo lo posible por que esta función
se realice dentro de un plazo determinado (según las normas del comité de
historias clínicas o cuerpo médico) y en el mismo Departamento de Registros
Médicos,
Es
conveniente que los médicos completen sus historias en el mismo lugar o cercano
a la persona que realiza el análisis para así contestar cualquier pregunta de
parte de los médicos y facilitarles su trabajo.
1.2.1 Manejo de historias clínicas
incompletas
Existen varias maneras para que los médicos completen sus
historias, siendo las más comunes las que se mencionan a continuación:
-
Separar
historias por cada médico
Las
historias incompletas se separan por cada médico individualmente y se dejan en
algún lugar específico. Pueden prepararse encasillados contra la pared con el
nombre de cada médico y una mesa para completar: las historias. También podrían
tener varios cubículos que puedan ser usados por los médicos.
-
Archivarlas
transitoriamente
Las
historias se archivan transitoriamente en orden numérico en el Departamento de
Registros Médicos donde puede habilitarse un estante para tal propósito. Al utilizar
este método, es necesario preparar listas o tarjetas por cada médico y una
persona deberá encargarse de buscar las historias de cada médico cuando éstos
vengan al departamento.
2. Evaluación cualitativa
La
evaluación cualitativa es realizada por el comité de historias clínicas y se
dirige a asegurar que la historia clínica contiene suficiente información que
permita una evaluación de la calidad de la atención que se rinde al paciente.
Esto será discutido en el tema sobre Comités de Historias
Clínicas.
REFERENCIAS
1.
Ferro,
Carlas y Giocomini, Hebe F. Las Estadísticas Hospitalarias y la Historia
Clínica. El
Departamento de Información y Archivo Médico. Librería “E1 Ateneo”, 1973. Páginas 33-37.
2.
Huffman, Edna K. Medical
Record Management, Physicians'Record Company, Berwyn, Illinois, 1972. Páginas
119-126.
3.
Guía
para la Organización de un Departamento de Registros Hospitalarios, OPS.
Publicación No 110, 1964, Cap. V, VI, VII.
4.
Los
Registros Hospitalarios en Acción, HS/Serie R/No. 15. (Traducción al español
del artículo 'Records on the Move), Doris Gleason, RRL - Medical Recon.i News, 1964.
5.
Requisitos de las Historias Clínicas desde el
Punto de Vista del Médico, HS/Serie RM/No. 1 (Traducción al español del
documento WHO/HS/Nat. Corn./ 70.269J, Dr. S.R.A. Dodu, publicado por la
Organización Mundial de la Salud, octubre de 1973.
6. La Calidad de los Datos en la Historia Clínica, HS/Serie
RM/No.2. (Traducción al español del artículo “Quality of Data'in the Medical
Records”, Dr. Alban R. Feinstein, Computers_jind_Biomedical
Research,
octubre de 1970.
7. Encuentran un Historial Demasiado
Escaso en la Historia Clínica, HS/Serie RM/No.3. (Traducción al español del
artículo "They Found Too Little History in the Record’}, Dr. Joseph, A.
Rinaldo, Jr. y Nancy Cempura, Jean Hulgrave, Hermana Mary Gloria, RSM. Carón
Jennings. Medical
Record News,
diciembre de 1967.
Fuente: Material de apoyo de la Universidad de los Andes.
Publicado por: Adela Ruiz.
Publicado por: Adela Ruiz.
Hola, es un material muy importante para nosotros los estudiantes dela de la salud.
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ResponderBorrarHola, gracias. Espero te sea de utilidad, suerte.
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